SOUČASNOST A BUDOUCNOST CÍLENÉ BIOLOGICKÉ LÉČBY METASTAZUJÍCÍHO KARCINOMU PRSU

Algoritmus indikací cílené léčby

Karcinom prsu je morfologicky a geneticky velmi heterogenní onemocnění. Dělení na podskupiny podle klinicko-patologických parametrů jen částečně odráží klinickou diverzitu tohoto onemocnění. Molekulární klasifikace umožňuje rozlišit nádory stejného histologického obrazu, které mohou mít odlišné biologické chování a rozdílně odpovídat na léčbu. Charakteristika každého nádoru na molekulární úrovni se postupně stává základem diagnosticko-terapeutického procesu. Je otázkou, zda-li v blízké budoucnosti bude více využíváno nového taxonomického molekulárního dělení karcinomů prsu jako podkladu pro předpověď biologického chování a cílený výběr léčby. Současná klinická predikce (jak léčit) stále vychází z imunohistochemicky stanovitelných faktorů jako stupně exprese estrogenových receptorů (ER), progesteronových receptorů (PR) a exprese onkoproteinu HER2 (cErbB-2).

Nejedná se o nové biomarkery. Identifikace prognostického významu HER2 je známá z druhé poloviny osmdesátých let minulého století a objev hormonálních receptorů (HR) je z doby ještě starší. Pomocí tří základních molekulárních markerů (ER, PR, HER2) je možné zjednodušeně definovat čtyři skupiny s rozdílnými terapeutickými přístupy, viz tabulka 1:

Tabulka 1: Léčebné možnosti v první linii u jednotlivých podskupin metastazujícího onemocnění prsu

Obrázek 1: Nové cílené léky a nové terčové struktury

Převzato z: TANG, BCJ, 2012

1. hormonálně dependentní HER2 independentní (HR+/HER2–);
2. hormonálně dependentní HER2 dependentní (HR+/HER2+);
3. hormonálně independentní HER2 dependentní (ER–/PgR–/HER2+);
4. hormonálně independentní HER2 independentní (ER–/PgR–/HER2– „triple negativní“).

Výsledky klinické studie CLEOPATRA jsou signálem k rozšíření armamentaria o pertuzumab a k pravděpodobné změně algoritmu cílené léčby karcinomu prsu v první linii u HER2 dependentního karcinomu prsu. Výsledky klinické studie BOLERO-2 jsou signálem pro pravděpodobnou změnu algoritmu cílené léčby hormonálně dependentních karcinomů prsu ve druhé linii po selhání léčby nesteroidními inhibitory aromatázy o mTOR inhibitor everolimus. Výsledky klinické studie AVEREL jsou signálem k možnosti predikce účinnosti léčby bevacizumabem (plazmatická koncentrace VEGF-A).

Největší potenciál léčebných možností je u HER2 dependentních karcinomů prsu, jejichž zastoupení je bohužel menšinové (15-20 %).

Karcinom prsu je modelovým příkladem překotného rozvoje vědeckých poznatků, molekulární diagnostikou počínaje a cílenou terapií na molekulární úrovni konče. Ve vyspělých zemích včetně České republiky byl zaznamenán pokles mortality, který souvisí s rozvojem diagnostických a terapeutických možností. Na tomto poklesu se podílí více faktorů, z nichž nejdůležitější je časný záchyt, dále účinnější eliminace reziduální choroby a efektivnější léčba metastazujícího onemocnění. Pokročilé onemocnění je označováno ne zcela správně jako inkurabilní. Při využití kombinované multimodalitní léčby je možné dosáhnout u vybraných skupin nemocných déletrvajícího léčebného účinku, který je nejvíce pravděpodobný u hormonálně dependentních nádorů a paradoxně též u nádorů HER2.

Amplifikace/overexprese HER2 je známkou horší prognózy a současně predikuje možnost využít cílené antiHER2 léčby proti této struktuře, která může průběh onemocnění významně ovlivnit. U nemocných s HER2-pozitivním metastatickým karcinomem prsu je v současnosti průběh léčeného onemocnění srovnatelný s nemocnými s HER2-negativním karcinomem prsu.