Současné příčiny a pozadí neúspěchů diagnostiky a léčby zhoubných nádorů.

I když v medicíně obecně platí, že léčba nemoci v samém počátku je úspěšnější než v její pokročilosti , pak zejména v klinické onkologii ,a to celosvětově, je tato podmínka absolutně zásadní. Časná diagnostika je předpokladem léčebného úspěchu, pokročilá, diseminovaná onemocnění až na málo výjimek nejsme dosud schopni vyléčit. Zásadním předpokladem úspěšné léčby zhoubného nádoru( ZN ) je záchyt onemocnění v časném stádiu. K tomu jsou při nejmenším zapotřebí následující předpoklady: Pozitivní přístup pacientky k diagnostickému procesu a terapii na podkladě dostatečné informovanosti, uvědomělosti a kázně, náležitá úroveň a organizace zdravotnické péče, patřičné medicínské znalosti,erudice a zejména pak vlastní vnitřní přesvědčení zdravotnického personálu, zejména lékařů, o reálných možnostech vyléčitelnosti ZN. V neposlední řadě je to příznivá biologická struktura nádoru-jeho genetické pozadí. Zatímco první tři body - předpoklady -jsou více méně v naší moci, i když jejich zvládnutí má stále daleko k dokonalosti, obrovské ,většinou dosud neřešitelné problémy nám stále dělá čtvrtý předpoklad - genetické pozadí nádoru..Právě toto je trvale příčinou řady překvapení a léčebných neúspěchů. Jsme tak bohužel často svědky situací, když původně časné onemocnění v kratší nebo i výrazně delší době se projeví opětovně nejen lokální recidivou, ale dokonce i vzdálenými metastázami. Názorným příkladem je karcinom prsu, kde 5leté přežití bez známek nemoci ještě zdaleka neznamená vyléčení a i po 10létech se ne zrovna vzácně a většinou překvapivě setkáme s náhle propuklou metastatickou-diseminovanou chorobou. Tato skutečnost je všeobecně známá, ale dosud ne zcela jednoznačně vysvětlena a už vůbec ne vyřešena. Jako příklad si dovolíme předvést několik kasuistik z poslední doby.

Z nich zejména pozoruhodná je nemocná s recidivou a diseminací po více jak 17 letech. Další 4 případy jsou zajímavé regionální metastázou v stejnostranné podpažní jamce- ax-ile, u jedné z nich spolu s diseminací plicní a později jaterním a peritoneálním rozsevem (až za 10let po plícním nálezu úspěšně léčeném), posléze (za 1 rok ) s fatálním vyústěním (jaterní selhání).

Zásadní otázkou tedy zůstává, proč u některých nemocných diagnostikovaných jako časná stadia, tumor recidivuje po tak relativně dlouhé době 10 a více létech,jak toto riziko předvídat,rozpoznat a hlavně jak recidivě zabránit nebo ji ex post efektivně zlikvidovat.Jsou to tedy otázky možností prognozování, predikce a terapeutické šíře.Mnohé prediktivní ukazatele jsou dnes již dávno známé.Patří sem histologický grading G, hodnocení lokální přítomnosti či absence invazivity do cév a lymfatik, hormonální estrogen a progesteron receptory.Z novějších prediktorů indikujících zejména bioterapii lze zmínit Her2neu, EGFR a dále testy zaměřené na zjišťování minimální residuální choroby –MRD ,resistenci na cytostatika,(p53-pumpa ), a zejména pak šetření genetického pozadí nádorů pomocí Micro array analýzy-DNA čipy - a cytogenetické márkry.

Přes velké rozdíly mezi různými druhy nádorů je zde jedna důležitá společná vlastnost-schopnost, a to i uvnitř histologicky identického novotvaru, nekonečně se množit a tvořit nové sekundární dceřinné nádory .Ta to základní typická vlastnost spočívá podle posledních výzkumů v tumorozních kmenových buňkách, které je možno označit téměř jako nesmrtelné. Novější představa o složení nádorové tkáně spočívá v rozlišení do nejméně dvou buněčných skupin.Za prvé jsou to běžné,základní, typické nádorové buňky svižně se množící,ale snadno zranitelné,neschopné dlouhodobého přežívání.Druhou skupinu představují tak zvané kmenové buňky - stem cells - ,dělící se pomalu,které jsou však velmi vytrvalé,odolávají záření,chemoterapii,hypoxii i dalším nepříznivým toxickým vlivů.Jejich vlastní ochranné mechanizmy jim umožňují velmi dlouho existovat .Právě jejich predikce,detekce a následná totální likvidace může přinést zásadní změny v dlouhodobých a trvalých léčebných úspěších.
Poslední dobu se vytváří přesvědčení,že u nádorů schopných diseminace jsou dosavadní možnosti lokální léčby, chemoterapie,hormonální léčby prakticky vyčerpány.Jisté naděje se stále vkládají do stále nových objevů v rámci biologické terapie. Diagnostická stránka onkologie však stále dominuje při prognoze konečného výsledku, rozsahu nemoci a při prediktivitě intensity i šíři terapie.Stále větší důraz při tomto rozhodování bude nutno klást na hledání a rozšiřování metod a postupů ke stanovení biologické povahy nádoru- na jeho genetické pozadí.