SOUČASNÉ POJETÍ ADJUVANTNÍ RADIOTERAPIE V LÉČBĚ KARCINOMU PRSU - STANDARD NEBO MINULOST?

Východiska:

Standardní léčbou časných stadií karcinomu prsu (EBC) je kombinace operačního výkonu doplněná adjuvantní radioterapií (RT) a léčbou systé­movou. Adjuvatní RT po pare. ME (BCS) redukuje míru rizika vzniku lokálních recidiv (LR) a Van de Steenova studie potvrdila též signifikantní vliv na OS. Stan­dardní je aplikace 1,8-2,0 Gy na frakci do 50 Gy v průběhu 5-6 týdnů. Otázkou zůstává, zda je tento režim jediným optimálním frakcionačním schématem a zda je u všech žen po BCS nutno ozářit po operaci celý prs.

Cíl:

Předmětem zájmu je prokázání noninferiority hypofrakcionačních režimů, event. vytipovat skupinu žen s velmi nízkým rizikem vzniku LR, u kterých pooperační RT celého prsu nemá žádný přínos. Prezentovány budou dvě studie: trial START a trial TAR-GIT. Trial START srovnává hypofrakcionovanou a standardní 5týdenní RT v lokoregionální léčbě EBC v 10letém sledování. Dlouhá doba sledování potvrdila, že hypofrakcionační schéma je minimálně stejně efektivní jako 5týdenní schéma RT. Během 3 let bylo randomizováno 4 451 žen s kompletní excizí invazivního karcinomu prsu. Ve studii START A bylo srovnáváno podání 50 Gy podané ve 25 frakcích během 5 týdnů vs 41,6 Gy nebo 39 Gy v 13 frakcích během 5 týdnů.

Ve studii START B bylo srovnáváno 50 Gy ve 25 frakcích během 5 týdnů s dávkou 40 Gy v 15 frakcích během 3 týdnů. Míra 10letého lokoregionál-ního selhání ve studii START A byla ve všech ramenech bez signifikantních rozdílů, data pro START B vykázala výhodu pro hypofrakcionovaný režim. 15 frakcí je jednoznačně šetrnější pro zdravé tkáně a data potvrzují, že by 3týdenní aplikace RT v 15 frakcích mohla být novým standardem. Studie TARGIT vychází z předpokladu, že existuje podskupina žen s velmi dobrými prognostickými faktory, u kterých není nezbytně nutné po BCS ozařovat celý prs. 65-80 % LR se objeví v oblasti lůžka tumoru. U některých žen by proto bylo možné ozařovat pouze toto lůžko nádoru. Ve studii byla použita intraoperační RT (IORT) s dávkou 20 Gy. Ve studii došlo k mírnému navýšení LR ve stejnostranném prsu (o 2 %), nicméně počet úmrtí, který nesouvisel s karcinomem prsu, byl významně nižší než při užití EBRT, což souviselo ze­jména s nižším výskytem kardiovaskulárních příhod.

Závěr:

Hypofrakcionované režimy vedou ke zkrácení celkové doby ozáření, snížení procenta nežádoucích účinků z RT a ke snížení celkových nákladů na léčbu, a to při zachování celkové míry lokální kontroly. IORT je novou možností, jak lze u některých žen ozářit pouze lůžko nádoru bez ozáření celého prsu. Pří­nosem je zejména redukce rizika počtu úmrtí z kardiovaskulárních příčin.