Současné možnosti v chirurgické léčbě pokročilého karcinomu prsu

Úvod:

Karcinom prsu je nejčastějším maligním onemocněním u žen. V posledních letech se i u nás zvyšuje pozornost, která je věnovaná tomuto závažnému onemocnění a to nejen v oblasti léčebné, ale i v preventivní. Ženská populace je podrobně informována o závažnosti onemocnění, ale také o současných diagnostických a terapeutických možnostech v této oblasti. Je zdůrazňován význam včasné diagnósy, což umožňuje v léčbě zachovat prs a eventuelní trvalé vyléčení nemocných žen. Cílem je záchyt včasných stádií onemocnění, což se postupně daří.Výsledkem komplexního působení na ženy je, že výrazně ubývá
rozsáhlých a exulcerovaných karcinomů, které vyžadují komplikovanou a nákladnou komplexní léčbu s krátkodobým efektem. Přes všechno vynaložené úsilí, se však objevují pokročilé nádory a pokud vycházíme ze zkušeností vyspělých zemí, lze předpokládat,že se bude jejich počet snižovat, ale nelze předpokládat jejich úplné vymizení. Současné moderní diagnostické a terapeutické možnosti jsou rozsáhlé a umožňují individuální přístup ke každé pacientce i v případech pokročilých nádorů. Výsledkem je výrazné zvýšení kvality života u takto postižených žen, s postupným prodlužováním intervalu bez relapsu a celkovým prodloužením doby přežití. Moderní směry v chirurgické terapii karcinomu prsu směřují k minimalizaci mutilace a traumatizace pacientek. Spojení předoperační chemoterapie a výkonů plastické chirurgie umožňuje odstranění prakticky všech i extremně pokročilých nálezů. Snahou komplexní léčby je dále snížit procento radikální výkonů a pokud se jim nelze vyhnout, je snaha využít plastické rekonstrukční chirurgie. Dalším přínosem neoadjuvantní chemoterapie je, že umožňuje provádět konservativní výkony i tam, kde dříve byla nezbytná mastektomie. Také v oblasti axily je snaha nahradit disekci axily, která je provázená množstvím průvodních komplikací, metodami šetrnějšími, jako je biopsie sentinelové uzliny.
U rozsáhlých nádorů, však ztrácí smysl a nádorů po neoadjuvanci je využití metody zatím v oblasti klinických studií.

Metoda:

Na chirurgickém oddělením nemocnice Atlas ve Zlíně bylo od l.1.2001 do 31.12.2003 provedeno 451 chirurgických výkonů pro onemocnění prsu, z toho 191 výkonů bylo pro primární invazivní karcinom.

Výsledky:

Zastoupení velmi pokročilých nálezů bylo minimální a T4 stadium se vyskytlo pouze 7x.
U všech pokročilých karcinomů byl proveden výkon s primárním uzávěrem rány a nebylo třeba složitých plastických rekonstrukcí. Podíl mastektomie na chirurgických výkonech tvoří 44% . Neoadjuvantní terapie byla nasazena v 17,5% a pouze v 6% byla využita s cílem zmenšit primární nádor a umožnit tak konzervativní výkon. V 11,5% byla provedena mastektomie. Biopsie sentinelové uzliny ve spojení s neoadjuvancí byla provedena 35x z toho 2x i biopsie parasternálních uzlin. Pozitivní axilární uzliny byly 21x z toho jen sentinelové uzliny 11x. Parasternální uzliny byly vyšetřeny 2x z toho lx positivní a axilární
negativní. Falešně negativní sentinelové uzliny 2x.

Diskuse:

Rozsáhlé nádory prsu, které se objevovaly v minulosti a které vyžadovaly složité chirurgické výkony se v našem souboru v posledních třech letech neobjevovaly. Počet velmi pokročilých nálezů se neustále snižuje a všechny závažné případy bylo možno řešit s pomocí neoadjuvantní terapie a následnou mastektomií s primární suturou. Procento mastektomií v našem souboru odpovídá světovým statistikám a lze nyní předpokládat jen omezené zvyšování podílu konzervativních výkonů. Díky masivní propagaci a mammárnímu screeningu lze předkládat spíše posun do oblasti časnějších stadií a do iniciálních forem onemocnění se zvýšením procentuálního zastoupení neinvazivního karcinomu, který dosahuje ve vyspělých zemích se zavedeným screeningem až 20% nově zjištěných nálezů.
Neoaduvantní terapie usnadňuje primární chirurgické řešení při dstranění nádorů bez složitých plastických výkonů a umožňuje primární uzávěr rány. Domníváme se, že nedostatečně je využívána bezprostřední i následná rekonstrukce prsu po mastektomiích. Na našem pracovišti jsme provedli ve spolupráci s plastickým chirurgem jedenkrát bezprostřední rekonstrukci prsu pomocí m. latissiumus dorsi po mastektomii u rozsáhlého neinvazivního duktálního karcinomu prsu přesahujícího dva kvadranty. Postupně se prosazuje i u nás podíl konzervativních výkonů po neoadjuvanci, i když zde stále přetrvává jak v lékařské, tak laické veřejnosti obava ze zvýšeného počtu lokálních recidiv a výkony jsou indikovány minimálně.
Potvrzuje to i náš soubor. Procento konzervativních výkonů po neoadjuvanci je malé a mění se minimáoně Souvisí to jistě s obtížemi spojenými se stanovením bezpečných okrajů po resekci nádoru a s nejistotou jak konkrétně reagoval na léčbu vlastní nádor. Zde je nezbytná intenzivní spolupráce s radiodiagnostiky v přesném označení umorů před neoadjuvancí a patology, aby chirurgický výkon byl co nejbezpečnější s minimem lokálních recidiv. V současnosti je stále častěji využíván MR po neoadjuvanci a před chirurgickým výkonem k přesné identifikaci nádoru, k vyloučení více ložisek a k eventuelní detekci satelitních vzdálených ložisek mimo původní nádor.V našem souboru sme tuto možnost využili 1x a v tomto směru budeme pokračovat. Jsou známé různé techniky značení tumoru před zahájením terapie, tak aby byl chirurgický výkon bezpečný. V tomto směru máme limitované zkušenosti a musíme metodiku ještě dopracovat. Avšak mnohdy se pacientky k nám dostávají až po zahájení terapie, takže značení není již možné. Lokální recidivu po neoadjuvanci jsme zatím nezaznamenali, i když počet pacientek je malý a doba sledování omezená. Zatím kontroverzní je využití sentinelové uzliny u pokročilých nádorů a zvláště po neoadjuvantní terapii. V našem ústavu máme mnohaleté zkušenosti s biopsií sentinelové uzliny a po informovaném souhlasu pacientek metodu zkoušíme využít u neoadjuvance. Po biopsii vždy následuje disekce axily. Metoda však umožňuje podrobné vyšetření sentinelových uzlin pokud jsou negativní a také cílenou diagnostiku stavu extraaxilárních a zvláště parasternálních uzlin.Takto může být upravena i následná terapie. Jedenkrát jsme zaznamenali po neoadjuvanci negativní axilární uzliny a pozitivní parasternální uzliny. Další terapie byla doplněna o radioterapii sternální krajiny. Díky moderním přístrojům lze radioterapii zaměřit řesně a minimalizovat tak negativní vliv na okolní orgány, což bylo minulosti také problematické.

Závěr:

Moderní diagnostické a terapeutické metody umožňují přesně stanovit tadium onemocnění a vybrat vhodnou chirurgickou i onkologickou terapii tak, aby byl dosažen maximální účinek s minimálním snížením kvality života pacientek. Při stanovení terapeutického postupu je nezbytné pacientku s jednotlivými kroky podrobně seznámit a zásadní je velmi úzká spolupráce mammárního týmu, který by měl být ve stálém kontaktu, včetně patologa a nukleární medicíny.V neposlední řadě je třeba stále kontrolovat a hodnotit vlastní výsledky s jejich pravidelným ozborem.