Současné možnosti léčby karcinomů slinných žláz

Abstrakt

Karcinomy slinných žláz se na všech malignomech hlavy a krku podílejí jen asi 3 %. Predilekčně je v 70 80 % případů postižena gl. parotis, asi ve 20 % gl. submandibularis, zbytek připadá na gl. sublingualis a malé slinné žlázy. Po stránce histopatologické je tato nádorová skupina charakterizována velmi pestrou patomorfologií a variabilitou biologických vlastností, a to mezi i v rámci jednotlivých histopatologických jednotek. Současná WHO klasifikace uvádí 24 jednotek, jež lze na základě předpokládaného klinického chování dělit na léze s nízkým a vysokým biologickým rizikem. Vedle zařazení do rizikové skupiny hraje v prognóze salivárních karcinomů i jejich velikost, resp. klinické stádium. Bylo prokázáno, že léze menší než 4 cm (T1,T2) vykazují výrazně lepší přežití (5let >90 vs. <40 %), menší incidenci uzlinových (4 % vs. 20 %), i vzdálených metastáz (0 % vs. až 8,5 %), nežli karcinomy nad touto hranicí. Tento fakt se odráží i v platných chirurgických guidelines, kdy u první skupiny je indikována superficiální, u druhé pak totální parotidektomie. Ke kurativní blokové krční disekci jsou indikováni všichni N+ nemocní, u N0 nejsou názory jednotné, většina autorů provádí elektivní výkon jen u karcinomů vysokého klinického stádia a biologického rizika. Pooperační radioterapie je indikována u T3,T4 a high-risk lézí, dále u pozitivních resekčních hranic a invaze do cév a nervů. Adjuvantní radioterapie redukuje významně výskyt lokoregionálních recidiv u karcinomů s vysokým biologickým rizikem, pozitivní vliv na celkové přežití nebyl jednoznačně dosud prokázán. V poslední době je stále více pozornosti věnováno molekulární patologii těchto karcinomů. Byla tak identifikována nová nádorová jednotka (mamární  analogní sekretorický karcinom slinných žláz) a prokázán prognostický význam některých onkogenů. Pro důkaz účinnost cílené biologické terapie nejsou dosud validní klinické studie.

Charakteristika salivárních karcinomů

• 3-5% všech karcinomů hlavy akrku, 80% v gl.parotis
• množství histopatologických jednotek, některé raritní
• značná diversita morfologická i biologická mezi i v rámci jedné a téže histopatologické jednotky
• histologický obraz ne vždy koresponduje s biologickým chováním nádoru
• problémy histopatologické diferenciální diagnosy i prognosy

• problém v chirurgických přístupech
  • (rozsah parotidektomie, indikace k elektivním krčním disekcím)

Jaká je efektivita chirurgické léčby salivárních karcinomů?

Povšechná mikroskopická positivita či blízké resekční okraje po „standardní“ parotidektomii

29% - 63%

ChenAM et al. Local-regional recurrence after surgery without postoperative irradiation for carcinomas of the major salivary glands: implications for adjuvant therapy, Int J Radiat Oncol Biol Physics 67, 2007, 982-987

Harrison LB et al. Postoperative radiation therapy for major salivary gland maligmances. J Surg Oncol 45, 1990, 52-55

Garden AS et al. Postoperative radiotherapy for malignant tumors of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol Physics 37, 1997, 79-85

Současná terapie karcinomu slinných žláz (Mayers,2005)

• chirurgie samotná

  • tumory nízkého klinického stadia (T1,T2)
  • negativní resekční okraje
  • low-risk histologický typ
  • nepřítomnost invaze do cév a nervů

• chirurgie a radioterapie

  • tumory vysokého klinického stadia (T3, T4)
  • positivní či blízké (<2mm) resekční okraje
  • high-risk histologický typ
  • přítomnost invaze do cév a nervů                    

(*neplatí u všech typů)

 

Význam radioterapie u karcinomů slinných žláz

Lokální recidivy - CH vs. CH+RT, význam prokázán jen u H-G

Obecný vliv RT na přežívání nebyl dosud prokázán v univariátní analýze

Současné možnosti biologické léčby karciomů slinných žláz

c-erbB1 (EGFR)

exprese salivárních karcinomů – 37-80%

•      adenoca NOS, dlaždicobuněčný, salivární,

duktální, MEC, ACC

•      údaje o ostatních jednotkách nejsou jednotné

genové amplifikace nebyly prokázány

Adenoidně cystický karcinom – positivita v asi 50%

GEFITINIB          - ke stabilizaci nádorového růstu dochází asi u 50%,

trvání více než 16 týdnů u 26% pacientů

LAPATINIB         - stabilizace nemoci asi u 30% pacientů

CETUXIMAB      - asi u 50% nemocných dochází ke stabilizaci, v 50% dochází k

další progresi

c-erbB2

expese u salivárních karcinomů – 17%

• SDC 85%
• ACC – 4 - 56%
• MEC - 30 - 38%
• PLGA – 23%
• spojena se špatnou prognózou MEC a ACC

TRASTUZUMAB

testován 14 pacientů

pozitivní parciální odpověď -  1/3 MEC po více než 45 měsíců

-  2 SDC 24 a 40 týdnů

VEGF

• exprese u salivárních karcinomů koreluje s prognózou (studie 45 případů)
• Avastin dosud nebyl u salivárních karcinomů testován

NF-kB

• studie 25 inkurabilních ACC
• stabilizace u 64% pacientů (o 8.5 měs.)
• další progrese u 36% pacientů

 Závěry

cílená biologická léčba salivárních karcinomů

• výsledky dosavadních studií nejsou jednotné, zahrnují dosud malý počet pacientů, omezeny jen na nejčastější typy karcinomů, chybí jednotná schémata
• nutné multicentrické randomizované studie
• indikovány u progredujících recidiv a metastáz
• chybí dosud jednoznačná kritéria k určení citlivosti tumoru k léčbě ( síla imunohistochemické reakce? – genové alterace?)
• nelze očekávat vyléčení pacienta, ale prodloužení doby přežití v měsících