Současné možnosti intenzivní péče v rámci komplikovaného průběhu onkologické terapie

Mezi nejčastější nechirurgické indikace k hospitalizaci na jednotce intenzivní péče při Masarykově onkologickém ústavu patří komplikace a nežádoucí účinky chemoterapie.
V popředí stojí projevy slizniční nebo hematologické toxicity.
V dalším průběhu léčby dochází i kpřekrývání obou těchto projevů. Pacient původně přijatý pro gastrointestinální toxicitu vyžaduje v dalších dnech léčbu febrilní neutropenie komplikovanou respirační insuficiencí, na podkladě pneumonie, vyžadující invazivní zajištění dýchacích cest a umělou plicní ventilaci. Proto je už od začátku velmi důležitá razantní intenzivní péče zahrnující celé spektrum terapeutických a ošetřovatelských postupů.

Pomineme-li postupy běžné i pro ostatní standardní oddělení zůstává v popředí léčebných postupů aplikovaných na oddělení intenzivní a resuscitační péče především:
• ventilační podpora
• parenterální nutriční podpora

Umělá ventilace je aplikována pomocí ventilátorů, umožň ujících nastavení maximálně šetrného ventilačního režimu, v závislosti na spolupráci pacienta, postižení respiračního ústrojí a stavu vědomí. Trendem je co možná nejspontánnější ventilační režim, kdy si pacient vlastní ventilační aktivitou sám určuje dechovou frekvenci a ventilátor podle předem nastavené hodnoty jeho dechy prohlubuje. Během kritických stavů je často nutná aplikace agresivních ventilačních režimů, s vysokým endexpiračním tlakem – až 15 cm vodního sloupce.
V rámci podpory ventilace je nutné invazivní zajištění dýchacích cest – v první fázi orotracheální intubací – následně cca do 7 dnů, s výhledem na déledobější nutnost ventilační podpory, jsou dýchací cesty zajištěny tracheostomií. Tento postup minimalizuje výskyt postintubačních stenoz a zvyšuje komfort pacienta.
Cílem umělé plicní ventilace je kromě zvládnutí základní diagnozy i snížení energetického výdeje pacienta. Po dobu roku 2003 si stav 54 pacientů vyžádal umělou plicní ventilaci – z toho 38 (tj. 70%) bylo úspěšně převedeno na spontánní ventilaci a odpojeno od ventilátoru.

Parenterální výživa je nedílnou součástí intenzivní podpůrné terapie. Kromě standardních výživ typu „all in one“ je parenterální výživa připravována individuálně s ohledem na aktuální zdravotní stav a potřeby jednotlivých pacientů.
Nezastupitelné postavení v rámci zvládání stavů slizniční toxicity má parenterální aplikace glutaminu. Používáme firemní přípravek Dipeptiven, který je koncentrovaný vodný roztok dipeptidu alanylglutaminu, tj. N(2)-L-alanyl-Lglutaminu.
Glutamin v běžných aminokyselinových roztocích chybí vzhledem k jeho malé stabilitě a nízké rozpustnosti. Dipeptid N(2)- L-alanyl-L-glutamin se štěpí v organismu na aminokyseliny glutamin a alanin a umožň uje tak přívod glutaminu v potřebné dávce. Uvolněné aminokyseliny vstupují do aktuálního poolu v organismu a jsou metabolizovány podle potřeby. V četných chorobných stavech, při nichž je indikována parenterální výživa, dochází ke zvýšené potřebě glutaminu, a ten není běžnými aminokyselinovými roztoky hrazen. Je nezbytnou aminokyselinou pro rychle proliferující tkáně, zejména v procesu jejich hojení a reparace a je důležitý pro udržení střevní bariéry. Ve formě dipeptidu má velkou důležitost při krytí zvýšené potřeby dusíku v průběhu hyperkatabolických stavů.
Přívod glutaminu výrazně zlepšuje proteosyntézu a tím i reparaci, zejména metabolicky aktivních tkání, jako je střevní sliznice a kostní dřeň – tkání, které bývají cytostatiky zasaženy nejvíce.
Veškeré postupy intenzivní péče jsou směřovány ke zdárnému zvládnutí komplikovaného průběhu onkologického onemocnění, zkrácení pobytu pacienta na OIOP a minimalizaci nežádoucích účinků nezbytné onkologické terapie.