Sorafenib je standardní léčbou ve 2. linii mRCC. Konfrontace dat ze studií s běžnou klinickou praxí

   Sekvenční cílená léčba vede u metastatického renálního karcinomu k významnému prodloužení celkového přežití. Bohužel, ale dochází k vzniku resistence, a tak léčba pacienta vyžaduje následnou léčbu. Za posledních 7 let jsme svědky vzniku nového modelu v léčbě světlobuněčného metastatického renálního karcinomu (mRCC). Posupně na základě proběhlých studií, kde jednotlivé látky prokázaly schopnost zvýšit počet odpovědi (ORR), prodloužit dobu do progrese PFS anebo i celkové přežití (OS), se do první linie léčby zařadily sunitinib, bevacizumab + interferon alfa, pazopanib a temsirolimus a do druhé linie léčby sorafenib, everolimus, pazopanib a axitinib. Tato nabídka sedmi preparátů na jedné straně dává možnosti k širokému výběru léčby a na druhé straně vytváří určitou nejistotu, která sekvence léčby bude pro pacienta nejvýhodnější. Především 2. linie léčby a její výběr dává stále nové otázky. Studie fáze III. daly nabídku podat ve 2. linii axitinib, everolimus a jako další možnost sorafenib. Přesto je nutné ještě zvážit mechanismy vzniku resistence na předchozí léčbu a to by mělo ovlivnit naše rozhodnutí. Abychom naplnili současný požadavek doby personalizovanou léčbu, může naše rozhodnutí být v rozporu se standardními sekvencemi, ale vychází z požadavku stavu pacienta, jeho vnímání vedlejších účinků a nemoci samé. Právě druhá linie dává celou řadu možností k diskuzi o personalizované léčbě. Po použití sunitinibu v 1. linii léčby byl do druhé linie zařazen axitinib na základě výsledků studie AXIS, PFS byl signifikantně lepší u axitinibu vs sorafenib 6,7m vs 4,7m (HR 0,665, CI 0,544- 0,812 p< 0,0001). Na základě těchto výsledků byl axitinib zařazen do 2. linie léčby po selhání sunitinibu nebo cytokinů. Analýza dalších dat především podskupin a analýza celkového přežití přinesly nová data, která předložila nové otázky. PFS axitinibu vs sorafenibu ve studii AXIS, u skupiny pacientů, kteří zprogredovali na sunitinibu byl 4,8 vs 3,4m (p= 0,0107) statisticky významný. Větší rozdíl PFS byl u skupiny pacientů léčených v 1. linii cytokiny 12,1m vs 6,5 měsíce pro axitinib (p<0,0001). Když ale porovnáme výsledky PFS studie RECORD-1, je rozdíl u skupiny pacientů, u kterých selhala léčba sunitinibem, léčených everolimem a skupiny léčených sorafenibem v AXIS studii téměř totožný 4,8 versus 4,6 měsíce. Celkové přežití ve studii AXIS bylo u sorafenibu 16,5 měsíce proti 15,2měsíceu axitinibu, rozdíl nebyl signifikantní. Analýza skupiny 130 pacientů středního rizika léčených sunitinibem v 1. linii prokázala celkové přežití s léčbou sorafenibem 23,9 měsíce a skupina 123 pacientů středního rizika léčených axitinibem po selhání sunitinibu dosáhla celkového přežití 18,8 měsíce. Na základě toho EAU (European Association of Urology) dala doporučení sorafenibu 1b jako everolimu a axitinibu v léčbě mRCC do 2. linie léčby po selhání TKI. Analýza našeho souboru 119 pacientů léčených sorafenibem v 2. linii prokazuje, že jeho postavení v 2. linii léčby mRCC není jen možností léčby, jak zní mezinárodní doporučení, ale jednou ze standardních možností 2. linie léčby mRCC.