Sledování nákladné protinádorové terapie Českou onkologickou společností ČLS JEP a sítí komplexních onkologických center ČR

Tento příspěvek přináší stručný přehled strategie a nástrojů, které využívá Česká onkologická společnost ČLS JEP (ČOS) pro sledování léčebné péče u tzv. nákladných pojištěnců. Hodnocení kvality léčebné péče je jednou z klíčových priorit Národního onkologického programu ČR. Tento příspěvek sumarizuje závěry zprávy, která byla vypracována na žádost vedení Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a na jejímž vypracování se podílela Rada expertů ČOS, členové výboru ČOS a všichni vedoucí komplexních onkologických center ČR. Zpráva zdokumentovala dva základní přístupy, které ČOS využívá:

1. Prediktivní odhady počtu léčených pacientů, vycházející z analýzy dostupných populačních dat. Takto je umožněno prospektivní plánování nákladů a je nastavována referenční hodnota pro sledování dostupnosti péče v jednotlivých regionech ČR.
   
2. Retrospektivní monitoring průběhu a výsledků péče u již léčených pacientů, zajišťovaný sadou klinických registrů. Tyto databáze umožňují typologii léčených pacientů, hodnocení výsledků a bezpečnosti léčby. Ke konci roku 2008 bylo do plného provozu uvedeno 7 registrů ČOS, ve kterých je evidováno více než 4 000 záznamů. Do sběru reprezentativních klinických dat jsou zapojena všechna komplexní onkologická centra ČR.

Dle dohody s plátci zdravotní péče je monitoring primárně zaměřen především na sledování léčby nově příchozími biologickými preparáty, nicméně je připravena informační základna pro sledování všech modalit protinádorové terapie. Zpráva předložená plátcům ZP v prosinci 2008 sumarizovala dostupná klinická data vypovídající o léčbě následujícími preparáty:

• HERCEPTIN (Trastuzumab) [L01XC03]: časný a metastatický karcinom prsu
• 
  
• TYVERB (Lapatinib) [L01XE07]: metastatický karcinom prsu
• 
  
• AVASTIN (Bevacizumab) [L01XC07]: metastatický karcinom kolorekta
• 
  
• ERBITUX (Cetuximab) [L01XC06]: metastatický karcinom kolorekta
• 
  
• TARCEVA (Erlotinib) [L01XE03]: pokročilý nemalobuněčný karcinom plic
• 
  
• ALIMTA (Pemetrexed) [L01BA04]: pokročilý nemalobuněčný karcinom plic
• 
  
• SUTENT (Sunitinib) [L01XE04]: pokročilý a/nebo metastatický renální karcinom
• 
  
• NEXAVAR (Sorafenib) [L01XE05]: pokročilé zhoubné nádory ledvin
• 
  
• ERBITUX (Cetuximab) [L01XC06]: pokročilé nádory hlavy a krku
• 
  
• GLIVEC (Imatinib) [L01XE01]: maligní stromální nádory zažívacího traktu
• 
  
• SUTENT (Sunitinib) [L01XE04]: maligní stromální nádory zažívacího traktu

Retrospektivně sbíraná klinická data umožňují hodnotit především následující aspekty léčby:

• správnou indikaci sledované terapie a typologii léčených pacientů
• 
  
• průběh terapie a její bezpečnost
• 
  
• četnost a příčiny předčasného ukončení léčby
• 
  
• bezprostřední i dlouhodobé výsledky léčby.

Pro rok 2009 je připraveno srovnání dosahovaných výsledků z reálné klinické praxe s mezinárodními daty a daty registračních klinických studií. Rovněž bude k dispozici strukturovaný popis nákladů na jednotlivé modality protinádorové terapie. Dostupná data ale nelze použít na obhajobu samotné indikace léčby, neboť tyto analýzy nemohou nahradit kontrolované srovnávací studie. Rovněž není možné používat data z klinických registrů ke srovnání jednotlivých preparátů nebo k závazné analýze nákladové efektivity léčby. Předložené analýzy slouží především k posouzení celkového přínosu nákladné léčby v reálných podmínkách českého zdravotnictví. Pro relevantní hodnocení nákladové efektivity by musely být provedeny kontrolované klinické studie.

Zdroje dat a nástroje ČOS ČLS JEP pro monitoring nákladné terapie

Základem celého systému musí být data sbíraná přímo v klinické praxi. Nelze přejímat pouze údaje z mezinárodní literatury, tyto nepomohou posoudit skutečnou realitu a dosahované výsledky v našem zdravotnickém systému. Níže citované zdroje dat byly pro účely monitoringu vždy využívány v anonymizované podobě, tedy bez identifikátorů pacientů.

Zdroje demografických populačních dat. Jako součást monitoringu vývoje české populace zpracovává Český statistický úřad (ČSÚ) data o demografické struktuře obyvatelstva ČR, které jsou k dispozici na webových stránkách ČSÚ (http://www.czso.cz). Tato data postihují zejména celkový počet obyvatel, detailní věkovou strukturu, charakteristiky očekávané délky života i např. predikci vývoje věkové struktury obyvatelstva ČR až do roku 2050. Zdrojem údajů o populační mortalitě zhoubných novotvarů v České republice je primárně databáze příčin úmrtí, kterou taktéž zpracovává Český statistický úřad dle mezinárodních metodik na základě údajů z listu o prohlídce mrtvého (ICD-10 klasifikace).

Národní onkologický registr ČR (NOR). Registrace novotvarů je v České republice legislativně zakotvena a je povinná. V dnešní době je NOR nedílnou součástí komplexní onkologické péče a jako celoplošný registr s reprezentativním pokrytím 100% české populace obsahuje za období 1976-2005 více než 1,4 milionu záznamů. Široké veřejnosti jsou data NOR zpřístupněná v agregované podobě na webovém portálu www.svod.cz.

Klinické registry ČOS ČLS JER Klinické registry představují klíčový informační zdroj moderní medicíny. Pokud bychom při hodnocení léčby vycházeli pouze z oficiálně publikovaných klinických studií, pak by nám pro hodnocení chyběla až většinová kohorta pacientů a rizikových stavů, které do klinických studií nelze z různých důvodů zařadit. Název „registr" zde vlastně není správný, neboť primárním cílem není „registrace" konkrétních pacientů, data jsou sbírána anonymně. Spíše mluvíme o klinických databázích, bez kterých je nemožné posuzovat množství léčených pacientů, dosahované výsledky a tedy i efektivitu vynaložených nákladů. V kombinaci s NOR představují klinické databáze ČOS celek umožňující hodnocení výsledků a kvality péče včetně plošné a regionální dostupnosti.

Panel expertů ČOS ČLS JEP Některé informace používané v populačním modelování počtu onkologických pacientů a také v hodnocení výsledků léčebné péče nelze získat z dostupných dat. Jako příklad můžeme uvést časový vývoj pravděpodobnosti relapsu/progrese nádorového onemocnění u různých klinických stadií, pravděpodobnost nasazení vyšších linií protinádorové terapie u různě zatížených pacientů apod. V tomto případě jsou pro predikce a odhady využívány odborné posudky expertní skupiny ČOS. Data jsou získávána formou autorizovaných elektronických formulářů. Panel expertů každoročně zpracovává tyto podklady na základě jasně formulovaných a datově podložených otázek. Členové panelu vypracovávají podklady individuálně, bez vzájemných konzultací. Složení panelu expertů ČOS (abecedně): prof.MUDr.J.Abrahámova,DrSc; doc.MUDr.M.Babjuk,CSc; doc.RNDr.L.Dušek,Ph.D.; MUDr.D.Feltl,Ph.D.; doc.MUDr.J.Fínek,CSc; doc.MUDr.M.Hajduch,CSc; doc.MUDr.J.Petera,CSc; prim.MUDr.K.Petrákova,CSc; doc.MUDr.L.Petruželka,CSc; prof.MUDr.J.Skřičková,CSc; MUDr.M.Šalanda; doc.MUDr.V.Študent,CSc; prof.MUDr.J.Vorlíček,CSc; prof.MUDr.R.Vyzula,CSc; prof.MUDr.Jan Žaloudík,CSc.

Závěry zprávy o nákladné onkologické léčbě předložené plátcům ZP v r. 2008

1. Sledování indikačních kritérií nákladné léčby a typologie léčených pacientů
   
   
   • Klinické registry ČOS dokládají, že nákladná biologická léčba je podávána kontrolované. Léčba je indikována pacientům s plně dokončenou diagnostikou a řádně verifikovaným nádorem, vždy v souladu s SPC a indikačními omezeními daných léků. Takto léčená subpopulace pacientů je významně mladší než populace všech onkologicky nemocných s danou diagnózou dle dat Národního onkologického registru ČR. Pacienti indikovaní na nákladnou terapii jsou v naprosté většině ve věku do 70 let, medián věku všech takto léčených pacientů leží v intervalu 60-65 let, u Herceptinu 55-60 let. Nákladná léčba je jen výjimečně podávána pacientům starším než 75 let (1-5%).
   
   
2. Monitoring průběhu terapie a bezprostřední výsledky
   
   
   • Data získaná na reálných klinických souborech dokládají, že dosud kategorizovaná biologická léčba je podávána pacientům, jejichž celkový stav umožňuje profitovat z léčby a dosáhnout výrazné léčebné odpovědi. Léčba je bezpečná, procento pacientů, kteří ukončili terapii z důvodu nežádoucích účinků a komplikací je nejvýše 10% u ZN ledvin a plic, u ostatních diagnóz pod 5%. Dosud získaná data dále indikují redukci nebo alespoň stabilizaci nádorového onemocnění u naprosté většiny pacientů (> 80% všech záznamů s ukončenou léčbou). I u metastatických stadií karcinomu prsu a kolorekta je nejčastěji hodnocenou léčebnou odpovědí kompletní nebo parciální remise onemocnění. Bezprostřední léčebné výsledky korelují se známou morbiditou hodnocených diagnóz. U nádorů prsu, kolorekta, ledvin a GIST nastává progrese v průběhu léčby pouze u 5-12% pacientů. U nemalobuněčného karcinomu plic je léčba ukončena progresí onemocnění u 22% pacientů. Přesto i u této diagnózy vede léčba k částečné odpovědi nebo ke stabilizaci onemocnění v naprosté většině uzavřených případů (60-70%), i když se jedná o léčbu II. a III. linie.
   
   
3. Monitoring dosahovaného přežití
   
   
   • Analýza přežití vyžaduje dostatečně velké soubory dat a především dostatečně dlouhou dobu sledování hodnoceného souboru. Zanedbání těchto podmiňujících faktorů by vedlo k zavádějícím výsledkům. Z dosud iniciovaných klinických registrů ČOS tyto podmínky splňuje sledování výsledků léčby trastuzumabem u metastatického karcinomu prsu a léčby Imatinibem u GIST. V obou případech lze jednoznačně hovořit o prodloužení celkového přežití pacientů pod léčbou těmito preparáty, výsledky analýzy jsou ve shodě s publikovanými relevantními klinickými studiemi.
   • 
     
   • U GIST léčených imatinibem dosud nebyl dosažen medián přežití a zjištěná pravděpodobnost 5-letého přežití je více než 66%. U primárně metastatického karcinomu prsu léčeného trastuzumabem je medián celkového přežití 30 měsíců, u metastatického onemocnění vyvinutého z primárně diagnostikovaného nižšího stadia potom 40 měsíců. Pravděpodobnost l-letého přežití u metastatického karcinomu prsu léčeného Herceptinem je 77-82%. V případě pacientek léčených Herceptinem v adjuvanci nelze vzhledem ke krátké době sledování zatím celkové přežití hodnotit, neboť dosud nebylo zaznamenáno žádné úmrtí. U ostatních biologických preparátů umožní data reprezentativní analýzu přežití v roce 2009.

Celkové shrnutí

1. ČOS přistupuje k sledování nákladné terapie odpovědně. Pro všechny dosud kategorizované nákladné léky je založen a pravidelně aktualizován specifický lékový registr. ČOS lokalizovala potřebné populační zdroje dat pro retrospektivní i prospektivní sledování situace a počtů nákladně léčených pacientů.
2. Zde sumarizovaná zpráva dokládá připravenost ČOS dále tyto analýzy a zdroje dat kultivovat. Vedení ČOS navázalo kontakt se všemi plátci zdravotní péče ČR a předpokládá další společný postup a spolupráci založenou na vzájemném sdílení dat. Velkým příslibem je v tomto směru právě probíhající projekt, fúze dat NOR a dat plátců zdravotní péče, jehož druhá etapa představí své výsledky v roce 2009
3. Dosud získaná klinická data o průběhu a výsledcích léčby výše uvedenými preparáty ukazují odpovědné a kontrolované podávání nákladné léčby na komplexních onkologických centrech ČR. Průběžná data prokazují dobré výsledky této léčby. Analýza přežití je za rok 2008 proveditelná pouze u dvou indikací a rovněž ukazuje na vysoce nadprůměrné výsledky.
4. Česká onkologická společnost má plně pod kontrolou populační data ČR, sleduje vývoj epidemiologie zhoubných nádorů a je schopna předikovat počty léčených pacientů v následujících letech (včetně údaje o klinickém stadiu a případně i strategii léčby). Tyto údaje jsou předávány plátcům zdravotní péče
5. Česká onkologická společnost bude usilovat o rozšíření hodnocení na všechny onkologické diagnózy a na všechny modality protinádorové terapie