Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: Karcinom prostaty a penisu
Číslo abstraktu: 133
Autoři: Ivan Kolombo; prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.; R. Štuková; Jitka Kolombová; J. Porš
Úvod
Z epidemiologických údajů vyplývá závažnost léčby karcinomu prostaty. Následující data dokumentují rozsah celé této problematiky, neboť karcinom prostaty je nejčastějším maligním nedermatologickým nádorovým onemocněním na světě a druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění u mužů ve Spojených státech amerických. V letech 1992-1995 představoval nárůst incidence karcinomu prostaty přibližně 14% ročně. Afroameričané mají nejvyšší incidenci karcinomu prostaty ve Spojených státech. V roce 1995 byla incidence karcinomu prostaty u bělochů 110 případů na 100.000 a u Afroameričanů 170 na 100.000. V Evropě je diagnostikováno asi 2,6 milionů nových případů karcinomu ročně a karcinom prostaty představuje 11% z celkového množství karcinomů u mužů v Evropě a 9% úmrtí na karcinom v Evropské unii. Incidence a mortalita karcinomu prostaty je obecně vyšší v Západních zemích než v zemích rozvojových. V Evropě je situace horší například ve Skandinávii než v jižních státech Evropy. Mortalita karcinomu prostaty je dvakrát vyšší v Norsku než ve Španělsku (24 na 100.000 ve srovnání s 13 na 100.000). Dle údajů Švédského Ministerstva zdravotnictví je ve Švédsku karcinom prostaty nejčastějším maligním onemocněním mužů a celkový počet dosáhl 31,5% nových případů rakoviny v roce 1999 (Cancer incidence in Sweden 2000). Obdobně i v USA představuje karcinom prostaty celou jednu třetinu všech nově zjištěných maligních nádorů u mužů. V asijských zemích, zvláště v Japonsku a v Číně patří incidence a mortalita k nejnižším ve světě. Mortalita karcinomu prostaty byla v roce 1995 v Japonsku 4 na 100.000. Je odhadováno, že v letošním roce bude mít karcinom prostaty nově diagnostikováno asi 540.000 mužů celosvětově.
Dle údajů Národního onkologického registru ČR dosáhla v roce 2000 incidence karcinomu prostaty v České republice
54,4/100.000 mužů. Na rozdíl od jiných zhoubných nádorů bohužel narůstá i mortalita, která v roce 2000 dosahovala 26,5/100.000 mužů. Přes zavedení PSA do diagnostiky karcinomu prostaty zůstává nepříznivě vysoký podíl pokročilého onemocnění v době stanovení diagnózy. Přibližně třetina nemocných má zjištěný lokalizovaný nádor a asi 40% tumorů je v době diagnózy generalizovaných. Výskyt karcinomu narůstá ve vyšším věku. Více než 75% nově zjištěných případů karcinomu prostaty postihuje muže starší než 65 let. Narůstá však i incidence karcinomu prostaty ve věkové skupině 50-59 let, kdy v roce 1989 dosáhla incidence 70 na 100.000. Většina nemocných vyžadujících léčbu pro karcinom prostaty se nachází v 6-8. dekádě života. Hereditární zátěž představuje nejrizikovější faktor vzniku karcinomu prostaty a hereditární nádor bývá diagnostikován o 6-7 let dříve, nežli sporadický karcinom. Zatímco u lokalizovaného karcinomu prostaty může mít operační či radiační léčba kurativní efekt s přijatelnou toxicitou, je lokálně pokročilé či generalizované onemocnění léčebným problémem, bez možnosti úplného vyléčení.
Ve většině vyspělých zemích Západní Evropy a Severní Ameriky s dobře fungujícím zdravotnictvím, je každoročně zaznamenáván významný nárůst nemocných trpících karcinomem prostaty, ledviny a močového měchýře. Příkladem lze uvést stoupající výskyt karcinomu prostaty ve Skandinávii, Švýcarsku, USA v takové míře, že již nyní představuje toto onemocnění celou jednu třetinu všech nově diagnostikovaných zhoubných nádorových onemocnění u mužů. Pro většinu urologických malignit je kromě narůstající incidence typická ještě vyšší prevalence spojená s poměrně dlouhou dobou přežívání většiny postižených. Spolu s vysokým výskytem dalších urologických nádorů je v péči urologů a onkologů těchto vyspělých zemích již asi 50% všech zhoubných nádorů u mužů právě urologického původu. Pro urologické malignity je typický sklon k častému metastazování do skeletu. Pro lepší představu je incidence kostních metastáz u nejčastějších malignit uvedena v následují tabulce č.1.
Upraveno podle zdrojů: Coleman RE: Skeletal complication of malignancy. Cancer 1997; 80 (suppl): 1588-1594 a National Cancer Institute. US Estimated Prevalence Counts on 1/1/2000.
Situaci dále komplikuje a postižení skeletu dále prohlubuje častá koincidence s metabolickými onemocněními skeletu, mezi které patří například osteoporóza. Rovněž vlastní protinádorová léčba vede k rozvoji demineralizace skeletu. Příkladem je antiandrogenní léčba u karcinomu prostaty. Medikamentózní i chirurgická kastrace přispívají k rozvoji osteoporózy, která však je zatím z nezcela jasných důvodů vyjádřena u řady nemocných ještě před zahájením léčby. Rovněž kurativní aktinoterapie karcinomu prostaty a močového měchýře vede ke snížení hladin testosteronu asi o 30 %. Také vlastní metastatické postižení kostního systému vede k rozvoji rozsáhlých hormonálně-metabolických procesů, které dále přispívají ke zvýšené fragilitě skeletu. Příkladem může být například rozvoj sekundární hyperparatyreózy u pokročilého karcinomu prostaty s rozvojem „bone hunger syndromu“ (syndromu kostního hladu). Kromě jasného zhoršení kvality života u takto postižených nemocných, bylo prokázáno i signifikantně kratší přežívání těchto nemocných při rozvoji skeletální komplikace. Bohužel i v dnešní době, kdy celou řadou prestižních mezinárodních zdravotnických organizací byla přijata vcelku jednoznačná doporučení stran diagnostiky, prevence a léčby skeletálního postižení u malignícních onemocnění, se setkáváme s nedostatky a omyly v této problematice.
Materiál a metodika
Na základě vlastních zkušeností s léčbou skeletálního postižení u nemocných s karcinomem prostaty je zřejmé, že nová „guidelines“ pro diagnostickou a léčebnou strategii se dosud plně nevžila. To vede k podceňování této závažné problematiky a mnohdy jsou ještě používaná zastaralá léčebná schémata, která nedosahují dostatečného efektu v prevenci a léčbě závažných skeletálních komplikací. Jindy se můžeme setkat s pozdním zahájením léčby či naopak s jejím předčasným ukončením. Vzhledem k recentním informacím o účinné prevenci a terapii kostního postižení u urologických malignit, kdy léčba bisfosfonátem III. generace (zoledronát – Zometa) vede nejen ke zlepšení kvality života, ale umožňuje také signifikantní oddálení a snížení rizika rozvoje skeletálních komplikací, upozorňujeme na některé aspekty související s touto léčbou. Signifikantní zlepšení v celé řadě parametrů při metastatickém postižení skeletu prokázal Prof. Fred Saad v Kanadě dokonce při hormonálně refrakterním karcinomu prostaty při léčbě zoledronátem. Vzhledem k těmto skutečnostem se nám v posledních letech dobře osvědčuje komplexní týmová péče při skeletálním postižení u nemocných s karcinomem prostaty. Do péče o nemocné je kromě urologů a onkologů zapojena také osteologická poradna. Je plně oprávněné vyšetřování denzitometrie skeletu – DEXA a metabolického postižení skeletu moderními osteomarkery. Při potvrzení kostního postižení je plně indikována časná léčba ve spolupráci s onkologem a osteologem. Přehled preventivních opatření a léčby skeletálního postižení, která používáme jsou uvedeny v následujících tabulkách č. 2 a 3. Tyto léčebné algoritmy vycházejí ze současně platných guidelines a indikací k zahájení léčby zoledronátem u karcinomu prostaty.
Tabulka 2 Prevence a léčba skeletálních komplikací
Tabulka 3 Indikace k zahájení léčby intravenozními bisfosfonáty (zoledronát) při karcinomu prostaty
Diskuze
V minulosti doporučovaná léčba perorálními bisfosfonáty byla u nemocných s karcinomem prostaty často provázena významnými dyspeptickými obtížemi či intolerancí. Vzhledem k velmi špatnému vstřebávání z GIT (pouze kolem 2% účinné látky) byla rovněž efektivita této léčby menší. Přinos zoledronátu spatřujeme v jeho dobré toleranci a vysoké efektivitě, pro kterou se začal využívat nejen při metastatickém postižení skeletu, ale i v dalších indikacích, které shrnuje následují tabulka č. 4.
Tabulka 4 Léčebná schémata využívající aplikaci Zometyr 4 mg v intravenózní 15minutové infúzi o objemu 100 ml v různých situacích s hrozícimi skeletálními komplikacemi
Závěr
Přes evidentní pokroky v péči o nemocné s pokročilým nádorovým onemocněním a skeletálním postižením zůstává toto závažné postižení výzvou pro kliniky. Ke včasnější diagnostice lokalizace recidivy a progrese u nemocných s karcinomem prostaty může přispět zavedení Prostascintu do rutinní praxe, což umožní zahájení příslušné léčby. Novým zlatým standardem při léčbě a prevenci skeletálních komplikací u karcinomu prostaty i u dalších malignit se staly režimy využívající intravenózní aplikaci zoledronátu. Rovněž naše zkušenosti potvrzují dobrou toleranci a vysokou efektivitu těchto postupů. Přes poměrně dobře propracované léčebné algoritmy, které jsou již součástí guidelines řady odborných společností se stále setkáváme s podceňováním této problematiky a nedostatečně účinně vedenou léčbou. Pro nemocné je velmi přínosná dobrá komplexní mezioborová spolupráce (urologa, onkologa a osteologa), která může zmírnit průběh onemocnění u pacientů s již tak nelehkým osudem.
Z epidemiologických údajů vyplývá závažnost léčby karcinomu prostaty. Následující data dokumentují rozsah celé této problematiky, neboť karcinom prostaty je nejčastějším maligním nedermatologickým nádorovým onemocněním na světě a druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění u mužů ve Spojených státech amerických. V letech 1992-1995 představoval nárůst incidence karcinomu prostaty přibližně 14% ročně. Afroameričané mají nejvyšší incidenci karcinomu prostaty ve Spojených státech. V roce 1995 byla incidence karcinomu prostaty u bělochů 110 případů na 100.000 a u Afroameričanů 170 na 100.000. V Evropě je diagnostikováno asi 2,6 milionů nových případů karcinomu ročně a karcinom prostaty představuje 11% z celkového množství karcinomů u mužů v Evropě a 9% úmrtí na karcinom v Evropské unii. Incidence a mortalita karcinomu prostaty je obecně vyšší v Západních zemích než v zemích rozvojových. V Evropě je situace horší například ve Skandinávii než v jižních státech Evropy. Mortalita karcinomu prostaty je dvakrát vyšší v Norsku než ve Španělsku (24 na 100.000 ve srovnání s 13 na 100.000). Dle údajů Švédského Ministerstva zdravotnictví je ve Švédsku karcinom prostaty nejčastějším maligním onemocněním mužů a celkový počet dosáhl 31,5% nových případů rakoviny v roce 1999 (Cancer incidence in Sweden 2000). Obdobně i v USA představuje karcinom prostaty celou jednu třetinu všech nově zjištěných maligních nádorů u mužů. V asijských zemích, zvláště v Japonsku a v Číně patří incidence a mortalita k nejnižším ve světě. Mortalita karcinomu prostaty byla v roce 1995 v Japonsku 4 na 100.000. Je odhadováno, že v letošním roce bude mít karcinom prostaty nově diagnostikováno asi 540.000 mužů celosvětově.
Dle údajů Národního onkologického registru ČR dosáhla v roce 2000 incidence karcinomu prostaty v České republice
54,4/100.000 mužů. Na rozdíl od jiných zhoubných nádorů bohužel narůstá i mortalita, která v roce 2000 dosahovala 26,5/100.000 mužů. Přes zavedení PSA do diagnostiky karcinomu prostaty zůstává nepříznivě vysoký podíl pokročilého onemocnění v době stanovení diagnózy. Přibližně třetina nemocných má zjištěný lokalizovaný nádor a asi 40% tumorů je v době diagnózy generalizovaných. Výskyt karcinomu narůstá ve vyšším věku. Více než 75% nově zjištěných případů karcinomu prostaty postihuje muže starší než 65 let. Narůstá však i incidence karcinomu prostaty ve věkové skupině 50-59 let, kdy v roce 1989 dosáhla incidence 70 na 100.000. Většina nemocných vyžadujících léčbu pro karcinom prostaty se nachází v 6-8. dekádě života. Hereditární zátěž představuje nejrizikovější faktor vzniku karcinomu prostaty a hereditární nádor bývá diagnostikován o 6-7 let dříve, nežli sporadický karcinom. Zatímco u lokalizovaného karcinomu prostaty může mít operační či radiační léčba kurativní efekt s přijatelnou toxicitou, je lokálně pokročilé či generalizované onemocnění léčebným problémem, bez možnosti úplného vyléčení.
Ve většině vyspělých zemích Západní Evropy a Severní Ameriky s dobře fungujícím zdravotnictvím, je každoročně zaznamenáván významný nárůst nemocných trpících karcinomem prostaty, ledviny a močového měchýře. Příkladem lze uvést stoupající výskyt karcinomu prostaty ve Skandinávii, Švýcarsku, USA v takové míře, že již nyní představuje toto onemocnění celou jednu třetinu všech nově diagnostikovaných zhoubných nádorových onemocnění u mužů. Pro většinu urologických malignit je kromě narůstající incidence typická ještě vyšší prevalence spojená s poměrně dlouhou dobou přežívání většiny postižených. Spolu s vysokým výskytem dalších urologických nádorů je v péči urologů a onkologů těchto vyspělých zemích již asi 50% všech zhoubných nádorů u mužů právě urologického původu. Pro urologické malignity je typický sklon k častému metastazování do skeletu. Pro lepší představu je incidence kostních metastáz u nejčastějších malignit uvedena v následují tabulce č.1.
Upraveno podle zdrojů: Coleman RE: Skeletal complication of malignancy. Cancer 1997; 80 (suppl): 1588-1594 a National Cancer Institute. US Estimated Prevalence Counts on 1/1/2000.
Situaci dále komplikuje a postižení skeletu dále prohlubuje častá koincidence s metabolickými onemocněními skeletu, mezi které patří například osteoporóza. Rovněž vlastní protinádorová léčba vede k rozvoji demineralizace skeletu. Příkladem je antiandrogenní léčba u karcinomu prostaty. Medikamentózní i chirurgická kastrace přispívají k rozvoji osteoporózy, která však je zatím z nezcela jasných důvodů vyjádřena u řady nemocných ještě před zahájením léčby. Rovněž kurativní aktinoterapie karcinomu prostaty a močového měchýře vede ke snížení hladin testosteronu asi o 30 %. Také vlastní metastatické postižení kostního systému vede k rozvoji rozsáhlých hormonálně-metabolických procesů, které dále přispívají ke zvýšené fragilitě skeletu. Příkladem může být například rozvoj sekundární hyperparatyreózy u pokročilého karcinomu prostaty s rozvojem „bone hunger syndromu“ (syndromu kostního hladu). Kromě jasného zhoršení kvality života u takto postižených nemocných, bylo prokázáno i signifikantně kratší přežívání těchto nemocných při rozvoji skeletální komplikace. Bohužel i v dnešní době, kdy celou řadou prestižních mezinárodních zdravotnických organizací byla přijata vcelku jednoznačná doporučení stran diagnostiky, prevence a léčby skeletálního postižení u malignícních onemocnění, se setkáváme s nedostatky a omyly v této problematice.
Materiál a metodika
Na základě vlastních zkušeností s léčbou skeletálního postižení u nemocných s karcinomem prostaty je zřejmé, že nová „guidelines“ pro diagnostickou a léčebnou strategii se dosud plně nevžila. To vede k podceňování této závažné problematiky a mnohdy jsou ještě používaná zastaralá léčebná schémata, která nedosahují dostatečného efektu v prevenci a léčbě závažných skeletálních komplikací. Jindy se můžeme setkat s pozdním zahájením léčby či naopak s jejím předčasným ukončením. Vzhledem k recentním informacím o účinné prevenci a terapii kostního postižení u urologických malignit, kdy léčba bisfosfonátem III. generace (zoledronát – Zometa) vede nejen ke zlepšení kvality života, ale umožňuje také signifikantní oddálení a snížení rizika rozvoje skeletálních komplikací, upozorňujeme na některé aspekty související s touto léčbou. Signifikantní zlepšení v celé řadě parametrů při metastatickém postižení skeletu prokázal Prof. Fred Saad v Kanadě dokonce při hormonálně refrakterním karcinomu prostaty při léčbě zoledronátem. Vzhledem k těmto skutečnostem se nám v posledních letech dobře osvědčuje komplexní týmová péče při skeletálním postižení u nemocných s karcinomem prostaty. Do péče o nemocné je kromě urologů a onkologů zapojena také osteologická poradna. Je plně oprávněné vyšetřování denzitometrie skeletu – DEXA a metabolického postižení skeletu moderními osteomarkery. Při potvrzení kostního postižení je plně indikována časná léčba ve spolupráci s onkologem a osteologem. Přehled preventivních opatření a léčby skeletálního postižení, která používáme jsou uvedeny v následujících tabulkách č. 2 a 3. Tyto léčebné algoritmy vycházejí ze současně platných guidelines a indikací k zahájení léčby zoledronátem u karcinomu prostaty.
Tabulka 2 Prevence a léčba skeletálních komplikací
Tabulka 3 Indikace k zahájení léčby intravenozními bisfosfonáty (zoledronát) při karcinomu prostaty
Diskuze
V minulosti doporučovaná léčba perorálními bisfosfonáty byla u nemocných s karcinomem prostaty často provázena významnými dyspeptickými obtížemi či intolerancí. Vzhledem k velmi špatnému vstřebávání z GIT (pouze kolem 2% účinné látky) byla rovněž efektivita této léčby menší. Přinos zoledronátu spatřujeme v jeho dobré toleranci a vysoké efektivitě, pro kterou se začal využívat nejen při metastatickém postižení skeletu, ale i v dalších indikacích, které shrnuje následují tabulka č. 4.
Tabulka 4 Léčebná schémata využívající aplikaci Zometyr 4 mg v intravenózní 15minutové infúzi o objemu 100 ml v různých situacích s hrozícimi skeletálními komplikacemi
Závěr
Přes evidentní pokroky v péči o nemocné s pokročilým nádorovým onemocněním a skeletálním postižením zůstává toto závažné postižení výzvou pro kliniky. Ke včasnější diagnostice lokalizace recidivy a progrese u nemocných s karcinomem prostaty může přispět zavedení Prostascintu do rutinní praxe, což umožní zahájení příslušné léčby. Novým zlatým standardem při léčbě a prevenci skeletálních komplikací u karcinomu prostaty i u dalších malignit se staly režimy využívající intravenózní aplikaci zoledronátu. Rovněž naše zkušenosti potvrzují dobrou toleranci a vysokou efektivitu těchto postupů. Přes poměrně dobře propracované léčebné algoritmy, které jsou již součástí guidelines řady odborných společností se stále setkáváme s podceňováním této problematiky a nedostatečně účinně vedenou léčbou. Pro nemocné je velmi přínosná dobrá komplexní mezioborová spolupráce (urologa, onkologa a osteologa), která může zmírnit průběh onemocnění u pacientů s již tak nelehkým osudem.
Datum přednesení příspěvku: 27. 5. 2005
