Sipping a enterální výživa v paliativní péči.

Paliativní péče je aktivní celková léčba pacientů postižených nemocí, která už nereaguje na kurativní léčbu. Paliativní péče nabízí prostředky, jak pomoci pacientům žít až do smrti tak aktivně, jak je to možné, a jak pomoci rodině čelit nemoci a úmrtí blízkého člověka. Paliativní péče pojímá život a smrt jako normální pochody. Nutriční péče představuje nedílnou součást péče podpůrné.
Malnutrice postihuje většinu pacientů v pokročilém stadia nádorového onemocnění. Cílem nutriční podpory je zpomalit nutriční rozvrat resp. udržet stávající stav, zabránit dehydrataci, zlepšit kvalitu života a současně respektovat přání pacienta. Nutriční podpora u pokročilého onemocnění je možná za předpokladu, že pacient není ve fázi umírání a souhlasí s nutriční podporou. Nežádoucí účinky některých nutričních technik mohou být zdrojem zhoršení kvality života a poškozují pravý účel paliativní péče. Rozhodování o zahájení nutriční péče a zejména o jejím pokračování nebo přerušení bývá obtížné. Zastavení přísunu stravy nebo nutriční podpory bývá často velmi negativně vnímáno ze strany rodiny. Výživa bývá spojována se zdrojem života.
Ten, kdo pečuje o perorální výživu, musí uklidňovat a naslouchat, aby znal měnící se přání nemocného v terminální fázi a případně přijímal jeho stížnosti. Jídlo má svou symbolickou hodnotu. Pečující musí umět vysvětlit a objasnit rodině klesající význam výživy na konci života. Perorální výživa v terminálním stavu mnohdy způsobuje nevolnost a břišní dyskomfort. Pacienti v ní pokračují, aby uklidnili své blízké. Řada pacientů se léčí i pro další onemocnění a pacient dostává protichůdná dietní doporučení. Mnohdy se musíme řídit podle toho, co je v dané chvíli pro pacienta podstatné a nejdůležitější a minimalizovat omezení.
Jsme přesvědčeni, že publikovaná data neumožňují ‘evidence based’ přístup k tvorbě guidelines. Jestli je zvolený postup přiměřený, bude vždy záviset na tom, zda léčba přispívá k definovanému cíli léčby.
Tím může být:

• snaha o udržení a zlepšení nutričního stavu
• 
  
• snaha o zpomalení ireverzibilní kachektizace
• zmírnění dyskomfortu při umírání.

Vždy se bude jednat o agregaci faktorů klinických a fyziologických, etických, hodnotových a finančních. Měření stavu výživy a míry komplikací neodráží vhodnost indikace umělé výživy, ale umožňuje posuzovat její kvalitu. Jedním z významných bodů při rozhodování o zavedení nebo pokračování ve výživě je možnost, co nejpřesněji odhadnout naději na přežití pacientů. Tento odhad je však mnohdy obtížný, častěji se délka života nemocných v terminálním stadiu přeceňuje.
Pacient, který má pokročilé onemocnění, ale neselhávají mu ledviny a ani játra, má mít možnost vyzkoušet nutriční podporu (případně i parenterální) tzv. terapeutickým testem asi na dobu 1 měsíce. Pacient se vzhledem k pokročilosti svého onemocnění nemůže zlepšit, ale za úspěch považujeme, když se stav stabilizuje. Bazální metabolický příjem je kolem 1400 kcal, resp. celková potřeba energie pro pacienty s pokročilým inkurabilním nádorem je 20-25 kcal/kg aktuální hmotnosti.
Výživa je zatěžující a zbytečná pro pacienta v terminálním stavu při současném selhávání životních funkcí. Je zatěžující i v případech, kdy nemůžeme přispět ke zvládnutí dominujícího a život ohrožujícího stavu. Pokud však přispěje k delšímu přežití s dobrou kvalitou života, je jistě na zváženou. S ukončením nutrice nejčastěji koresponduje i rozhodnutí o neresuscitování. Pacient by měl být informován, pokud mu zpráva nezpůsobí trauma. Rozhodnutí je na lékaři, nejlépe po poradě s rodinou. Odnětí výživy nesmí vyvolat pocit hladu a žízně.
Nutriční tým je zopovědný za řízení a dohled nad indikováním a praktickým prováděním nutriční podpory ať už formou dietní úpravy, sippingu, nebo aplikací enterální výživy do sondy nebo výživové stomie. Nutriční tým musí spolupracovat jak při péči o hospitalizované pacienty, tak také při propouštění z hospitalizace do domácí péče. Jistě je zbytečné, aby pacient prožil závěr svého života v nemocnici jen proto, aby dostával enterální výživu. Pacient musí mít zajištěnou enterální výživu, pokud má zavedenou sondu nebo výživovou stomii, musí být poučená rodina o ošetřování. Výhodná je spolupráce s agenturami domácí péče a praktickým lékařem.
Nutriční podpora je léčebná intervence, proto i ten, kdo ji indikuje, musí být kvalifikován, musí zvážit přínos a riziko nutriční podpory a nést odpovědnost za indikaci, ale i za neposkytnutí nebo odejmutí výživy. Zdravotníci se chrání před zbytečnými dohady opřením o standardy zdravotnického zařízení a pečlivě vedenou dokumentací. Ekonomické aspekty nutriční podpory nejsou prioritní, ale musí být zdůvodněny. Je potřeba se zabývat problematikou nutriční podpory v paliativní péči a hodnotit nejen s ohledem na měření stavu výživy a míry komplikací, ale i z pohledu kvality života a délky přežívání. Jaký prožijí závěr svého života nevyléčitelně nemocní, záleží mnohdy na nás zdravotnících.