Sentinelová biopsie u mamárních intraduktálních karcinomů.

   Úvod

   Až jedna třetina mamárních lézí považovaných z punkční biopsie za duktální karcinom in situ (DCIS) je po definitivním vyšetření resekátu přehodnocena na invazivní karcinom. Přibližně v 7 % případů se zjistí i nádorové postižení regionálních uzlin [1]. Z tohoto důvodu je často u žen operovaných pro DCIS součástí primární operace i biopsie sentinelové uzliny (SNB). V naší klinické praxi jsme dosud indikovali primární sentinelové biopsie poměrně volně, bez přesnějších indikačních kritérií. Akcentovali jsme výkon na uzlinách především u high-grade DCIS a u ložisek viditelných na ultrasonografii [2,3]. Měli jsme však jen omezenou aktuální zpětnou vazbu, jaký podíl pacientek indikujeme k SNB a jak jsou tyto zákroky účelné, resp. jaký je u nich poměr risk / benefit.

   Cíl

   Cílem naší práce bylo zjistit, u jakého podílu pacientek indikovaných k chirurgickému výkonu pro punkčně diagnostikovaný mamární DCIS je součástí operace i SNB a jaká je četnost případů s nádorovým postižením sentinelové uzliny. Dále nás zajímalo, jaká rizika a náklady s sebou zákroky v axile nesou a zda lze na základě údajů dostupných před operací identifikovat ženy se zvýšenou pravděpodobností pozdějšího záchytu invaze.

   Metodika

   Retrospektivně byla vyhledána data z běžné zdravotnické dokumentace týkající se pacientek s operaci pro DCIS v letech 2006 – 2011 (celkem 348 případů). Údaje byly parametrizovány a popsány pomocí deskriptivních charakteristik. Rizika sentinelové biopsie byla zhodnocena na základě literárních přehledů. Náklady na operace byly odhadnuty s pomocí sazebníků zdravotnických výkonů a cen zdravotnického materiálu. Prediktivní význam parametrů z hlediska pozdějšího záchytu invaze byl zjištěn pomocí testů nezávislosti v kontingenčních tabulkách.

   Výsledky

   Biopsie sentinelové uzliny byla součástí primární operace ve 227 případech (65,2 %). Ve 121 případě nebyl zákrok na spádových uzlinách primárně indikován. U 10 pacientek byla na základě histopatologického nálezu doplněna SNB sekundárně, ve druhé době. Ve 27 případech z 237 sentinelových biopsií byly zachyceny nádorové buňky v sentinelové uzlině. Z toho 7x šlo o pouhé izolované nádorové buňky (ITC), 6x o mikrometastázu a 14x o makrometastázu. Z těchto 27 případů se 26x prokázala invazivita v mamárním resekátu. Jedenkrát invaze nalezena nebyla – šlo o případ, kdy v sentinelové uzlině byly pouhé ITC.

   Dle dosavadních studií má přibližně 5 % pacientek v důsledku SNB sekundární lymfedém, cca 10 % poruchy senzitivity či bolest a v ojedinělých případech se mohou vyskytnout i dlouhodobé poruchy hybnosti [4,5,6]. Náklady na sentinelovou biopsii jsou při průměrném počtu 2 sentinelových uzlin a použití kombinované metody identifikace SN (lymfoscintigrafie + vitální barvení) přibližně 7.000 Kč.

   Z dostupných údajů, které byly k dispozici před operací, prokázaly statisticky významnou souvislost s pozdějším nálezem invaze následující parametry: palpabilita ložiska, viditelnost ložiska na ultrasonografii, větší rozměry léze na mamografii (maxi- mální rozměr nad 2 resp. 5 cm), grading (high-grade) a podezření na invazivitu vyslovené při histopatologickém vyšetření punkčního bioptátu zejména na podkladě přítomnosti desmoplastické reakce stromatu.

   Diskuse a závěr

   Na základě dosažených výsledků považujeme naše dosavadní indikace sentinelových biopsií u přibližně 2/3 pacientek s DCIS za příliš široké. Za uvedené 6leté období představovaly náklady na sentinelové biopsie souhrnně více než 1,5 miliónů korun a tyto operace mohly přivodit přibližně 11 pacientkám lymfedém a 23 pacientkám poruchy cítivosti či dlouhodobé bolesti. Přitom klinicky významný pozitivní nález v sentinelové uzlině mělo jen cca 20 pacientek, tedy méně než bylo oněch potenciálně zákrokem poškozených. Ukázalo se, že jen výjimečně jsou nalezeny nádorové buňky v uzlině, pokud nebyla zachycena invazivita v mamárním resekátu (pouhý jeden případ s ITC v SN). Budeme proto usilovat o selektivnější přístup. Ten je potenciálně možný s pomocí parametrů, které prokázaly svůj prediktivní význam z hlediska pozdějšího záchytu invaze.

Literatura

1. Ansari B, Ogston SA, Purdie CA, Adamson DJ, Brown DC, Thompson AM. Meta-analysis of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Surg. 2008 May;95(5):547-54.
2. Patani N, Khaled Y, Al Reefy S, Mokbel K. Ductal carcinoma in-situ: an update for clinical practice. Surg Oncol. 2011 Mar;20(1):e23-31. Epub 2010 Nov 24.
3. Vrtělová P, Coufal O, Pavlík T, Bažout M, Fait V. Viditelnost na ultrasonografii jako nejsilnější prediktor invazivity u duktálních karcinomů in situ v retrospektivní studii. Klinická onkologie, 22, 2009, 6, 278 – 283
4. Mansel RE, Fallowfield LM, Kissin M et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer : The ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006 May 3;98(9):599-609.
5. Del Bianco P, Zavagno G, Burelli P et al. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for breast cancer patients results of the sentinella-GIVOM Italian randomised clinical trial. Eur J Surg Oncol. 2008; 34:508-13.
6. Koostra J, Hoekstra-Weebers J, Rietman J. A longitudinal comparison of arm morbidity in stage I-II breast cancer patients treated with sentinel lymph node biopsy, sentinel lymph node biopsy followed by completion lymph node dissection, or axillary lymph node dissection. Ann Surg Oncol. 2010 Sep;17(9):2384-94.

Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI – RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101) a projektem A-Math-Net Síť pro transfer znalostí v aplikované matematice (CZ.1.07/2.4.00/17.0100)