Sentinelová biopsie u karcinomu prsu – timing chirurgického výkonu.

Úvod

Sentinelovou biopsií u karcinomu prsu s použitím peroperační radionavigace se na našem oddělení systematicky zabýváme od roku 1999. Vyzkoušeli jsme v praxi oba aplikační protokoly, t.j. jednodenní i dvoudenní, méně náročný na organizaci práce. Oba protokoly by se dle provedených komparačních studií neměly lišit v senzitivitě detekce onkologicky pozitivních sentinelových uzlin. Nicméně při použití protokolu dvoudenního jsme se s přibývajícím počtem operačních výkonu během jednoho dne, a tedy prodlužováním intervalu od aplikace radiofarmaka do zahájení peroperační detekce, často setkávali s problémem nízké aktivity sentinelových uzlin neboli vyhaslého operačního pole, kdy vyhledání sentinelové uzliny je velmi obtížné. Navíc se nám jevilo zřejmým, že s narůstající velikostí tumorů klesá aktivita příslušných spádových uzlin, zejména onkologicky pozitivních, což nastoluje otázku, zda za situace, kdy příslušné spádové uzliny jsou téměř nedetekovatelné, nemůže dojít ke zvýšenému nárůstu fenomenu minutí spádové uzliny infiltrované tumorem, která bude vykazovat aktivitu prakticky nulovou.

Metodika

Na základě srovnání výsledků sentinelových biopsií u obou aplikačních schemat a vyhodnocení podílů pozitivních sentinelových uzlin v závislosti na velikosti tumorů, kdy se zejména jeví, že dvoudenní protokol je dostatečně senzitivní pro detekci pozitivních sentinelových uzlin u tumorů do průměru 15mm, je-li operováno do 22 h od aplikace, jsme od roku 2007 modifikovali aplikační protokol následovně: Tumory s mamograficky zjištěným průměrem do 15 mm indikujeme k sentinelové biopsii s použitím dvoudenního protokolu a zařazujeme na začátek operačního programu, tumory s průměrem nad 15mm vyšetřujeme dle možností protokolem jednodenním. Během odoperování zpravidla prvních dvou pacientek, lymfoscintigraficky vyšetřených předchozí den odpoledne, je pohodlně provedeno scintigrafické vyšetření jednodenním protokolem u dalších, které se stačí snadno vrátit z ONM na chirurgické oddělení a připravit k operaci.

Provedli jsme vyhodnocení aktivit detekovaných sentinelových uzlin v závislosti na intervalu od aplikace a v závislosti na velikosti primárního tumoru. Provedli jsme dále pokus o přepočet aktivity vybraných případů v jednodenním protokolu zachycených pozitivních sentinelových uzlin na aktivitu odpovídající průměrnému času detekce u dvoudenního protokolu.

Výsledky
Po čtyřleté aplikaci našeho protokolu jsou výsledky následující: Provedeno 269 operací, u nichž jsou k dispozici výsledky peroperačně změřených aktivit spádových uzlin. Střední doba od aplikace radiofarmaka do zahájení operace byla u dvoudenního protokolu 21 hodin, u jednodenního 4 hodiny. Aktivita uzlin při použití jednodenního protokolu je v prvních čtyřech hodinách od aplikace nižší a detekce obtížnější pro vysokou aktivitu pozadí, nicméně pro zkušeného operatéra není problém detekci zvládnout. Při operaci v intervalu delším než 4 hodiny od aplikace vzrůstá aktivita sentinelových uzlin na optimální hodnoty. U dvoudenního protokolu je detekce uzlin snažší, protože pozadí je prakticky nulové, nicméně při operaci po 22. hodině od aplikace již dochází k fenomenu vyhaslého operačního pole.

V souboru jsme zaznamenali 50 případů pozitivních sentinelových uzlin, což je 18 % z celkového počtu. Z těchto 50 případů byla v 8 případech jednodenního protokolu aktivita pozitivních sentinelových uzlin natolik nízká, že v případě užití dvoudenního protokolu a operaci v čase 20 hodin od aplikace by bylo nutno očekávat vyhasnutí sentinelové uzliny a její minutí při detekci. V případě operace 26 hodin od aplikace by počet těchto případů vzrostl na 10 z 50. Pro podporu této teze nenalezení sentinelové uzliny při operaci hovoří i fakt, že ve 4 případech z celkového počtu pozitivních sentinelových uzlin došlo k situaci, kdy pozitivní sentinelová uzlina s minimální aktivitou se vyskytovala v sousedství onkologicky negativní uzliny s aktivitou uspokojivou. Lze tvrdit, že tyto negativní uzliny by byly i v případě operace po 20.hodině od aplikace nalezeny, zatímco pozitivní, málo aktivní, nikoli. Je otázkou, zda je náhoda, že tato situace byla zaznamenána vždy v případě použití jednodenního protokolu. Hypoteticky zjištěný počet 8, respektive 10 případů nedetekovatelných pozitivních sentinelových uzlin představuje 3,6, respektive 4,5 % falešnou negativitu.

Závěr

Od zavedení výše popsaného postupu jsme nezaznamenali případ, kdy je spádová lymfatická oblast peroperačně scintilačně téměř negativní, sentinelová uzlina tedy téměř nedetekovatelná a možnost minutí onkologicky pozitivní uzliny velká. Postup kombinované aplikace obou protokolů je náročný na plánování lymfoscintigrafických vyšetření a sestavení operačního programu, při jeho zvládnutí se však prakticky nevyskytují prostoje mezi operacemi, způsobené zdržením pacientky při vyšetření nebo cestou z něho. Jako optimální načasování chirurgického výkonu se jeví interval mezi 4 a 20 hodinami od aplikace radiokoloidu. Dvoudenní protokol se vyznačuje výhodou snažší peroperační detekce sentinelové uzliny a jeví se jako dostatečně senzitivní pro detekci pozitivních sentinelových uzlin u malých tumorů, je-li operováno do 22 hodin od aplikace radiofarmaka, naproti tomu senzitivita jednodenního protokolu může být nižší v prvních dvou hodinách od aplikace. Ponecháváme na diskusi, zda hypotetická 3-4 procentní falešná negativita dvoudenního protokolu je akceptovatelná, existuje-li komplementární metoda, která ji dokáže eliminovat.