Semiselektivní trombolýza rtPA u pacienta v indukci akutní lymfoblastické leukemie.

Hluboká žilní trombóza (HŽT) se vyskytuje v dětském věku vzácně. Nejčastěji vzniká u jedinců s vrozeným či získaným trombofilním stavem, případně při jejich kombinaci. Lékem volby HŽT je antikoagulační léčba nízkomolekulárním nebo nefrakcionovaným heparinem (LMWH, resp. UFH), u život ohrožující HŽT lze podat trombolytickou terapii popřípadě zvážit chirurgickou trombektomii.

Prezentujeme kazuistiku pacienta, u kterého rozsáhlá HŽT vyžadovala kombinovanou antitrombotickou terapii a významně komplikovala léčbu základního onemocnění.

Kazuistika: chlapec 16 let s bezvýznamnou rodinnou i osobní anamnézou. Léčen pro akutní lymfoblastovou leukemii (cALL LI, vstupně s infiltrací jater) dle protokolu Interim AEIOP BFM 2008. V indukci je zde podávána kombinace prednizonu 60 mg/kg/d, vinblastinu, L-asparginázy a daunorubicinu, spolu s intratékálním podáváním metotrexátu. Pacient dosáhl dobré odpovědi na kortikoidy den 8 indukce. Den 12 zaveden punkční centální žilní katetr (CVK) do pravé véna jugularis interna (VJI). Komplikací byl pneumothorax (PNO) vlevo s nutností aktivního sání. Klinicky kromě dechových potíží souvisejících s PNO dochází k prosáknutí podkoží krku a otoku paže. Ultrazvuk (UZ) prokazuje rozsáhlou trombotizaci VJI a VBC (véna brachiocephalica) bilaterálně. Při laboratorním vyšetření leukocyty 0,2x109/l, trombocyty 63 xl09/l, fibrinogen 1,56 g/l, antitrombin 90% a D-dimery 0,9 mg/l. CVK ponechán in situ, zahájena semiselektivní trombolýza rtPA (rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu) v dávce 0,2 mg/hod, spolu s kontinuální infúzí LMWH (dalteparin) 120 IU/kg/den. Úvodní dávky byly voleny nízké vzhledem k vysokému riziku krvácení při trombocytopenii, hypofibrinogenemii, PNO, st. p. intervenci (zavedení CVK a hrudního sání). Při pečlivé monitoraci klinického stavu, laboratorního a UZ nálezu bylo v této antitrombotické léčbě pokračováno 72 hod a dávky postupně navyšovány až na 0,3 mg rtPA/hod a 180 IU/kg/d LMWH. Byl substituován antitrombin, který klesal pod 60%. Výsledkem byla kompletní rekanalizace povodí HDŽ, s reziduálním drobným nástěnným trombem ve VJI, bez krvácivých komplikací. Indukční chemoterapie byla přerušena na 5 dní. Po ukončení infuze rtPA pokračováno v LWMH v plné terapeutické dávce 3 měsíce, dále plánována antikoagulační profylaxe po dobu trvání rizika. Pacient je t.č. v remisi základního onemocnění, pokračuje v léčbě dle plánu včetně antikoagulační profylaxe.

Pomocí nízkodávkované semiselektivní trombolytické terapie bylo dosaženo rychlé rekanalizace obliterovaných úseků bez krvácivých komplikací. Takováto léčba však vyžaduje odpovídající personální a laboratorní zázemí, úzkou mezioborovou spolupráci (ošetřující lékař, hematolog, radiolog...) a měla by být prováděna na pracovišti se zkušenostmi s léčbou dětské trombembolie.

Podpořeno grantem GA 406/07/1384 a NR 9125