Seminom u transsexuála - kazuistika

Úvod:

   Nádory varlat tvoří 1-1,5 % zhoubných nádorů u mužů a 5% ze všech urologických nádorů. Jejich incidence je 3-10 nových případů na 100 000 mužů za rok ^(1), za posledních 40 let se jejich celosvětová incidence více než zdvojnásobila. Nádory varlat jsou nejčastější solidní nádory u mužů ve věku od 15-34 let. Mezi známé rizikové faktory patří pozitivní rodinná anamnéza, kryptorchismus, testikulární dysgeneze, Klinefelterův syndrom. ⁽²⁾

Rozdělují se do dvou skupin na seminomy a nonseminomy. Léčba spočívá v ingvinální orchiektomii a následné adjuvantní léčbě chemoterapií nebo radioterapií, u vybraných pacientů nízkých stádií onemocnění je možné také pouze přísné sledování bez adjuvantní léčby.

Kazuistika:

   Pacient ročník 1967 prodělal v 18 letech, což bylo v roce 1985, přeměnu pohlaví z muže na ženu. Podstoupil plastickou operaci prsou a plastiku zevního genitálu. Od podzimu 2003 (18 let po plastické operaci) pacientka pozorovala palpačně citlivou rezistenci v levém třísle. K lékaři se dostavila až v červnu 2004. Dne 30. 6. 2014 byla provedena operace. Výkon zahájen indikací plastického chirurga k laparoskopickému diagnostickému výkonu - ověření event. retinovaného varlete vpravo. Při inspekci dutiny břišní nepotvrzena retinovaná gonáda vpravo. Dále pokračováno odstraněním bolestivého retinovaného varlete vlevo, které objemné, dosahující velikosti až 10x6cm. Histologicky verifikován klasický seminom pT1 N0M0. Provedena vyšetření na vzdálenou diseminaci (rtg plic, CT břicha a pánve a PET). Nebyla prokázána diseminace.

   Dne 17. 8. 2004 byla provedena druhostranná ingvinální orchiektomie retinovaného varlete a plastika ingvinálního kanálu dle Maydla. Histologicky bez známek malignity. Na oddělení radiační onkologie MOÚ byla ve dnech 26. 8. až 16. 9. 2004 aplikována na lineárním urychlovači adjuvantní radioterapie na ipsilaterální pánevní a pararaortální lymfatické uzliny. Byla zvolena technika „hokejka“ v dávce 14x1,8 Gy brzdným zářením o energii 18MV.

  Pacientka dále pak pravidelně sledována na ambulanci oddělení radiační onkologie MOÚ. V pravidelných intervalech vyšetřovány tumorové markery, CT břicha a pánve a sonografie břicha. Poslední kontrola v květnu 2014. Pacientka subjektivně bez potíží, pracuje jako učitelka na ZŠ. Objektivně bez známek relapsu onemocnění, v kompletní remisi bez postradiačních změn.

Diskuze:

   Nádory varlete se nejčastěji projevují zvětšením varlete. Retinované varle je považováno za významný rizikový faktor vzniku nádoru. V případě našeho pacienta byla obě varlata retinována. Je s podivem, že při primární operaci male to female nedošlo k jejich odstranění.

   Transsexualismus je porucha sexuální identifikace. Nositel této poruchy má genetickou, somatickou a hormonální výbavu, která přísluší jednomu pohlaví, jeho sexuální identifikace však náleží pohlaví opačnému. Syndrom transsexualismu byl poprvé popsán H. Benjaminem v roce 1953 Významnou roli v poznání transsexualismu a v léčbě této poruchy sehrála mezinárodní organizace, která nese jméno svého zakladatele, Harryho Benjamina: Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Tato organizace byla založena v roce 1978, vypracovala a pravidelnými revizemi aktualizuje protokol, podle kterého by se měla léčba transsexuálů řídit. Vymezuje časová období pro jednotlivé kroky diagnostiky a léčby této nosologické jednotky s cílem spolehlivě transsexualismus rozpoznat a diferenciálně diagnosticky vyloučit jiné stavy. Omyl v diagnóze a chybná indikace chirurgické konverze by vedla k ireverzibilnímu poškození pacienta. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit homosexualitu, psychózu, psychopatii, organické léze mozku a transvestitismus. Základem chirurgické techniky u mužského transsexualismu je demaskulinizace, která spočívá v orchiektomii a penektomii. Orchiektomie je základním předpokladem pro změnu matričního pohlaví. Následuje formace vaginy a vulvy. ⁽³⁾

Závěr:

   V době operace (více než 20 lety) byla transsexualita zřejmě tabuizované téma a jednalo se o raritní případy. Pacienti pravděpodobně nebyli důkladně vyšetřováni. V našem případě se jednalo o vznik seminomu u pacienta 18 let již přeměněného na ženu. V současnosti jsou definována přísná kritéria a stanovené postupy při přeměně jednoho pohlaví na druhé

Citace:

1. http://www.uroweorg/gls/pdf/11 Testicular Cancer_LR.pdf
2. http://www.nccorg/professionals/physician_gls/pdf/testicular.pdf
3. Ladislav Jarolím: Rozhledy v chirurgii , roč.77 , č.11 , 487 - 492 ,1998

Tato  práce  byla  financována  z  institucionální  podpory  výzkumné  organizace  poskytnuté  Ministerstvem zdravotnictví ČR v roce 2014