Sebeevaluace Masarykova onkologického ústavu: analýza přežití nemocných

Údaje o kvalitě a výsledcích zdravotní péčenejsou dosud v našem zdravotnictví zřizovateli, zdravotními pojišťovnami, ovšem ani pacienty samotnými běžně požadovány ani sledovány. Často je nesleduje ani vedení nemocnic. Je vytvářen dojem, že jde o údaje citlivé, nedostupné, hodné utajení a nevhodné pro zveřejň ování. Za tímto absurdním přístupem zdravotnictví i veřejnosti se skrývá skutečnost, že dosud chybí také shoda na parametrech, které by měly být sledovány a vyhodnocovány. Lůžková zařízení se ve svých klinických rozborech chlubí pouze provozními a kvantitativními parametry jako jsou sumarizované počty ošetřených, hospitalizovaných, operovaných, průměrná ošetřovací doba či obložnost, obvykle bez ohledu na strukturu diagnóz a závažnost případů.
Dosavadní stav je spíše neudržitelný pro jakékoli komparace či solidní marketing poskytovaných služeb v mezinárodním kontextu. Nezdá se, že by zřizovatelé, veřejnost nebo zdravotní pojišťovny hodlali vyvíjet tlak na zveřejň ování výsledků zdravotní péče jednotlivými zařízeními. Samotná zdravotnická zařízení tak spontánně nečiní, ať již pro nedostatek relevantních dat o vlastní práci, neochotu je analyzovat, roztříštěnost činností a nedostatek ucelené a specializované péče nebo z prosté obavy pohlédnout pravdě o svých vlastních výsledcích do očí. Je otázka, zda sebeevaluaci zdravotnických zařízení si vynutí otevřený prostor EU, konkurenční tlaky nebo až skutečné reformní kroky v našem zdravotnictví za jaké by bylo možné pokládat třeba zavedení osobních účtů a odborné akreditace pracovišť v definované struktuře sítě.
V onkologii není tak těžké stanovit několik snadno hodnotitelných kriterií,která aspoň basálně popíší zaměření a kvalitu práce onkologických služeb. Patří sem především počty nemocných léčených pro danou onkologickou diagnóz, dále pak procento neurčených klinických stadií nádorových onemocnění či procento případů bez histologické verifikacejako ukazatele naplň ování základních diagnostických standardů. Je možno sledovat také naplňování přijatých léčebných standardů, alespoň ve vybraných skupinách. Při dostatečných počtech nemocných léčených pro danou diagnózu a stadium lze hodnotit také dodržování potřebných intervalů a doby dispenzarizace nemocných po léčbě a zejména pak křivky přežití. Je třeba poznamenat, že tyto parametry mají nemocnice k dispozici kromě jiného také v populační klinické databázi Národního onkologického registru. Musejí si ovšem umět o tyto údaje říci a mít snahu je analyzovat a interpretovat.
Zásadní chybou NOR však je, že neumí registrovat nemocné podle pracoviště, které se zásadním způsobem podílelo na léčbě na daného nemocného a převzalo za něj odpovědnost. Pouhé registrující pracoviště přestává být pro jakoukoli analýzu kvality péče relevantní pokud se rekrutuje z kdejaké příležitostně zaangažované ambulance jako je tomu dosud. Tak například počet pracovišť registrujících karcinom prsu v NOR činí u karcinomu prsu přes 2400, u karcinomu kolon dokonce přes 3200. Zatímco některá pracoviště registrují až stovky případů, jiná pouze desítky a většina pak spíše jen jednotlivé případy. Takto dispersní síť může jen stěží vést kracionální, tím méně křízené a kontrolovatelné péči (managed health care).
V tomto sdělení se věnujeme analýze celkového přežití nemocných léčených v Masarykově onkologickém ústavu v poslední dekádě minulého století (1989-1999 ). Pro hodnocení jednotlivých léčebných režimů v rámci klinických studií je podle novějších metodik vhodnější parametr přežití bez známek onemocnění (disease-free survival, DFS) u stadií časných, případně interval do progrese (progression-free survival, PFS) u pokročilejších stadií nádorového onemocnění. Pro hodnocení výsledků pracoviště , kde je individuálně při progresi onemocně ní kombinována celá řada rež imů a kde rozhoduje také kvalita podpůrné a symptomatické péče je však nesporně vhodnější nejužívanější parametr celkového přežití (overall survival, OS).
Vhodným nástrojem pro automatické hodnocení dat NOR je software SVOD (Systém pro vizualizaci onkologických dat), vyvinutý Centrem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity za podpory Ministerstva zdravotnictví a České onkologické společnosti, o kterém bylo v posledních letech opakovaně na onkologických konferencích referováno a o němž lze průběžně získat informace na www.cba.muni.cz. Bohužel se nám dosud nepodařilo získat z ÚZIS údaje o všech početných onkologických diagnózách, takže nám chybějí například významné diagnózy onkogynekologické, maligní melanom, sarkomy měkkých tkání nebo nádory ORL oblasti, ovšem ani nádory horního GIT či pankreatu. Z početných onkologických diagnóz léčených v Masarykově onkologickém ústavu jsme tak mohli podle klinických stadií analyzovat jenom případy zhoubných nádorů prsu (C50), tlustého střeva (C18), konečníku (C20), plic (C34), žlučníku a žlučových cest (C23-24), prostaty (C61), varlat (C62) a ledvin (C64). Křivky celkového přežití nemocných léčených v MOÚ jsme srovnávali s křivkami České republiky jako celku a Jihomoravského kraje. Srovnání s výsledky jiných konkrétních pracovišť za současné situace nejsme oprávněni provádět.
V plné grafické podobě je tato analýza výsledků MOÚ (prezentovaná na Brněnských onkologických dnech 2004) k dispozici na webových stránkách MOÚ www.mou.cz. V této sborníkové prezentaci ji z technických ani prostorových důvodů nemůžeme celou zařadit a pouze ji komentujeme.
U všech dostupných a analyzovaných diagnóz C50,C18,C20,C23-24,C34,C61,C62 a C64 leží křivky celkového přežití nemocných léčených v MOÚ nad průměrem České republiky a průměrem Jihomoravského kraje. To samo o sobě není důvodem k uspokojení. U specializovaného pracoviště jakým je MOÚ by pouze průměrný výsledek byl neuspokojivý a podprůměrný vysoce alarmující. Nejsme si ani jisti, zda nadprůměrné výsledky MOÚ jsou ty nejlepší dosažené v ČR, protože srovnání s jinými pracovišti nejsme oprávnění provést. Benchmarking srovnávající pracoviště navzájem bychom přivítali, museli bychom se však setkat s podobnou iniciativou managementu jiných nemocnic.
Přestože výsledky MOÚ jsou nadprůměrné ve srovnání s ČR i Jihomoravským krajem, liší se samozřejmě míra a trvání nadprůměru podle diagnózy u stadia. U zhoubných nádorů prsu jsou výsledky u I. stadia trvale lepší oproti průměru ČR, a to o zhruba 10% v 5-letém a až 20% v 10-letém hodnocení. Trvale jsou v celém desetiletém sledování lepší o zhruba 8-10% také u II. a III. klinického stadia. Ve IV.klinickém stadiu se již projevuje známý „fish shape effect“, který se projevuje až o 20% lepšími po 3 a 5 letech, avšak postupně se přibližuje průměru ČR i kraje v desetiletém hodnocení. Podobný „fish shape effect“ je výrazně patrný také u III stadií karcinomu tlustého střeva a konečníku, kde výsledky jsou významně o 20-30% nad průměrem po 3 letech, s průměrem však splývají v 5.roce sledování. Podobně se chovají také výsledky léčby zhoubných nádorů ledvin, kde jsme hodnotili souborně všechna stadia. Popsaný vzhled křivek „rybího tvaru“ čili literárně známý „fish shape effect“ dokumentuje obecnou limitaci současné onkologické léčby v pokročilejších stadiích, kdy radioterapie ani chemoterapie zbytkové onemocnění nevyléčí, pouze oddálí jeho progresi, případně může vést i kakceleraci růstu v závěru progrese.
Na druhé straně však v MOÚ dosahujeme vyššího procenta celkového přežití u všech časných stadií analyzovaných zhoubných nádorů a prodloužení přežití také ve stadiu IV, což přičítáme zejména aktivní paliativní a podpůrné léčbě, případně i cílevědomé symptomatické terapii inkurabilních fází onemocnění. V tom se projevuje nesporná výhoda specializovaných pracovišť, což platí nejen v onkologii. Zhoubné nádory varlat pro měnící se klasifikaci v průběhu let jsme rovněž hodnotili vcelku bez rozdělení podle stadií. Výsledky Jihomoravského kraje zde chybějí, protože drtivá většina případů z tohoto regionu byla léčena právě v MOÚ. Výsledky MOÚ jsou u nádorů varlat 5-8% nad průměrem České republiky v celém desetiletém hodnocení.
Z hodnocení je dále patrné, že dispenzarizace v MOÚ končí u některých diagnóz již po pěti letech a nemocní jsou předáváni kdispenzarizaci na sektorová zařízení blíže bydlišti. Platí to zejména pro pacienty s bydlištěm vzdálenějším od Brna a nesporně takový postup nemocným vyhovuje. Na druhé straně má pak MOÚ omezené možnosti hodnotit výsledky své léčby v desetiletém a delším intervalu.
Předpokladem pro konstrukci relevantních křivek přežití je ovšem dostatečný počet léčených případů. I kvalita křivek MOÚ se ve srovnání s křivkami celé ČR podle tohoto kriteria liší. Relevantní analýza přežití je tedy možná pouze na pracovištích, která léčí dané onkologické onemocnění s dostatečnou četností, řekněme aspoň několik desítek ročně. Ostatně je třeba zvážit, zda tak závažná a komplexní péči vyžadující onemocnění jakými jsou zhoubné nádory, mají být vůbec léčena v malých počtech na mnoha pracovištích, která pak ani nejsou schopna vyhodnotit výsledky své péče.
Cílem této prezentace není dělat reklamu práci Masarykova onkologického ústavu, protože nadprůměrné výsledky jsou naší povinností a vnímáme v nich při jejich podrobnější analýze i četné rezervy. Smyslem prezentace bylo ukázat způsob sebeevaluace pracoviště v jednom podstatném kriteriu hodnocení onkologické péče, který má pomoci otevřenosti a sebekritičnosti při formování smysluplné struktury sítě pracovišť onkologické péče. Je nesporné, že specializace a vyšší frekvence případů dávají pracovišti předpoklady lepších léčebných výsledků. Databáze i nástroje pro hodnocení kvality léčebné péče máme. Zbývá projevit ochotu a odvahu k sebehodnocení již nyní nebo čekat až na změnu zevních podmínek, která nás k tomuto přístupu v onkologii a celé medicíně donutí.