SCREENING NÁDORŮ PRSU, ÚLOHA ZOBRAZOVACÍCH METOD

Český celonárodní screening nádorů prsu je úspěšný: Prokázal snižování úmrtnosti českých žen, které ho navštěvují.

Bez pozornosti médií a zpočátku i laické veřejnosti byl koncem roku 2002 spuštěn program screeningové (preventivní) mamografie. Po deseti letech můžeme na existujících prověřených datech Národního onkologického registru (dále NOR) sledovat snižování úmrtnosti na karcinom prsu u žen, které docházejí pravidelně do akreditovaných screeningových center jednou za dva roky na preventivní mamografii.

Preventivní program si klade za cíl nacházet u žen bez příznaků minimální známky nádorového ložiska viditelné pouze v zobrazovacích metodách, ideálně v době, kdy jde jen o nemoc lokální. K nálezu malého zhoubného ložiska se obvykle váže pro pacientku další příznivá zpráva, a to, že se nemoc nerozšířila do spádových uzlin ani jiných orgánů. Výhodnost této kombinace si obvykle v počátku uvědomuje jen diagnostikující lékař, během času jej docení i pacientka, která se plně uzdravená často po nenáročné léčbě vrací zpět do života o plné kvalitě.

V posledních letech onemocní v ČR nově invazivním nádorem prsu přibližně 6 600 žen ročně, k tomu je zapotřebí přičíst dalších minimálně 400 případů neinvazivní formy nádoru prsu, tzv. carcinoma in situ. Každoroční biologický nárůst incidence karcinomu prsu v 5milionové populaci žen se podle každoroční publikace ÚZIS průměrně pohybuje okolo 150 nových případů. V devadesátých letech však nastoupil trend vyššího nárůstu incidence než v předchozích osmdesátých letech. Vysvětlením bylo a je provádění preventivních mamografií u žen bez klinických příznaků nádoru prsu, z důvodu užívání hormonální substituční terapie, kdy negativita mamografie byla a zůstala požadavkem k předepisování léčby pro ženy s obtížemi v menopauze. Trend vysokého nárůstu přetrvává i po roce 2000 a dále se zvyšuje souběžně s probíhajícím screeningem, kdy jsou vyšetřovány ženy bez příznaků nádorové nemoci z důvodu prevence mamografem. Vysoký nárůst nových případů zhoubných nádorů prsu se může jevit jako fatální a obtížně řešitelná situace. Pravda je však opačná. Při screeningové mamografii žen bez klinických příznaků jsou odhalovány nádory v prognostiky příznivých stadiích. V osmdesátých letech byl karcinom prsu ve stadiu T1 diagnostikován v 15 – 17 % ze všech nových případů, v průběhu devadesátých let došlo k navýšení na 30 %, screening po roce 2002 přinesl další navýšení na více, než 40 %. V tomto bodě je však třeba zdůraznit, že u žen, které přicházejí pravidelně do screeningu, jsou T1 stadia zachycována ve více, než 70 %.

Sledování dat NOR potvrdilo, že preventivní mamografie, nejprve prováděná v devadesátých letech v rámci neorganizovaných vyšetření a od ledna 2003 v akreditovaných centrech (www.mamo.cz) v rámci screeningu, je důvodem proč se úmrtnost českých žen na nádor prsu začala rapidně snižovat. Screeningový program trvá deset let, proto můžeme poprvé vyhodnocovat pětileté přežití, každý další rok přinese nová data. Přestože se pravidelného screeningu zatím účastní nanejvýš 54 % žen ve věku od 45 do 69 let, došlo k navýšení pětiletého přežití o 30 % ve srovnání se situací před 30 lety. Jde o převratný úspěch, kterému se zatím v jiných nádorových diagnózách nepodařilo přiblížit i přesto,že stále téměř 50 % žen na screening nedochází. Ženy ve screeningu, kterým byl nalezen nádor T1 velikosti bez postižení spádových uzlin,totižv průměru dosahují pětiletého přežití v 97 %. Je  možno očekávat, že toto vysoké číslo se bude bezmála týkat i desetiletého a víceletého přežití. Český celonárodní organizovaný program screeningu nádorů prsu totiž jen potvrzuje třicetiletou severskou zkušenost, že při včasné diagnóze se dá z nádoru prsu zcela uzdravit.

Základní modalitou vyšetření žen bez klinických příznaků ve screeningovém programu od 45 let je mamografie provedená v akreditovaném centru, kde je jistota nejen kvality přístroje, ale především kvality vyhodnocení erudovaným radiologem. Vyšetření ultrazvukem je doplňující a žádané zejména u žen, které podle typologie profesora Tabára mají vysoce denzní  žlázu, což je typ 5, kdy v převažující „bílé“ složce mamografického obrazu zanikají „bílá“ ložiska minimálních nádorů. Ultrazvukové vyšetření „scanující“ žlázu po vrstvách je významným doplňkem mamografie také v případech, kdy se jedná o typ žlázy dle Tabára 4: denzní a strukturálně velmi složitý mamogram, který činí problémy v hodnocení zejména v prvním kole screeningu, kdy radiolog ještě nemá předchozí mamografii pro porovnání. Rutinně prováděné core biopsie za kontroly ultrazvuku jsou zásadním prvkem v léčebném managementu. Znalost histochemických vlastností nádoru spolu s popisem nádorového ložiska v zobrazovacích metodách, kdy se terapeut dozví jak je ložisko veliké, solitární či vícečetné, do jakých okolních struktur infiltruje a zda jsou viditelně postiženy spádové uzliny, jsou jedinečné informace, které jsou základem personalizovaného léčebného přístupu. Vyšším stupněm biopsií, při kterých získáváme objemné bloky nádorového ložiska, jsou vakuové biopsie. Provádějí se jak za ultrazvukové, tak především za stereotaktické kontroly. Ze stereotakticky zaměřených biopsií shluků tvarově a původem nejasných mikrokalcifikací se generují prognosticky příznivé diagnózy carcinoma in situ. V českém screeningovém programu narůstají počty i těchto neinvazivních karcinomů. Pohybují se kolem 10 % ze všech nově nalezených malignit v prsu.

Další cíle plně fungujícího screeningového programu jsou v podstatě jen dva. Je třeba vysvětit všem ženám, že preventivní mamografie je jedinou ověřenou účinnou metodou snižování úmrtnosti na rakovinu prsu. Mamografický screening má nejlepší dopad na populační data při účasti 80 – 90 % žen. Šířením osvěty jsou povinni všichni zdravotníci bez rozdílu specializace. Druhý úkol směřuje do řad radiologů - diagnostiků a radiologických asistentů. Je to neúnavné sledování kvality screeningového programu a z toho vyplývající diagnostiky. Od roku 2001 dohlíží na tento úkol Komise odborníků pro mamární diagnostiku Radiologické společnosti ČLS JEP (KOMD) a Asociace mamodiagnostiků ČR (AMA - cz).