Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Onkologická rizika a prevence
Téma: Screeningové programy a sekundární prevence nádorů
Číslo abstraktu: 027
Autoři: MUDr. Helena Kolářová; MUDr. Alfréd Dörr, CSc.
Souhrn: Autoři informují o současném stavu
screeningu karcinomu děložního hrdla v České republice, podávají
přehled možností detekce a léčby prekanceroz děložního čípku.
Úvod
Preventivní opatření ke snížení výskytu nádorových onemocnění spočívají obecně v eliminaci škodlivých, nádorový proces vyvolávajících faktorů a použití finančně a technicky dostupných vyšetřovacích postupů k včasnému záchytu nádorových nebo lépe již přednádorových změn. Frekvence výskytu nádorových onemocnění je obrazem životní úrovně, zdravotního uvědomění obyvatelstva a kvality zdravotní péče. Situace ve výskytu zhoubných nádorů gynekologické oblasti v České republice není příznivá, vzrůstá výskyt zhoubných nádorů děložního těla a vaječníků a frekvence výskytu karcinomu děložního čípku kolem 20ti na 100 tisíc žen nás v celosvětovém hodnocení staví na nelichotivé umístění. Karcinom děložního čípku se vyskytuje ve všech věkových kategoriích, má nejlepší vyhlídky na včasný záchyt již přednádorových změn. Jsou známy vyvolávající faktory – zahájení pohlavního života v nízkém věku, větší počet pohlavních partnerů, kouření, nízký socioekonomický stav a virové infekce pohlavních orgánů – infekce HPV (human papillomavirus). Preventivním opatřením – tedy primární prevencí – je eliminace škodlivých vlivů, které mohou vést zejména u vnímavých jedinců k nádorovému onemocnění. Jedná se o bezpečný sexuální kontakt zahájený po 17. roku věku (čím je nižší věk ženy při zahájení sexuálního života, pohlavní orgány ženy jsou méně zralé, tím je riziko větší), nestřídání pohlavních partnerů, nekuřáctví a plánovaná vakcinace proti HPV infekci. Přestože škodlivé vlivy mnoha zejména chemických a biologických působků jsou známé, nedochází k respektování těchto skutečností zejména u mladých lidí, kteří mají tendenci podceňovat následky těchto škodlivých vlivů. Možnosti primární prevence spočívají v důkladné výchově a osvětě. Sekundární prevencí je pravidelný, dobře organizovaný, počítačově hlídaný screening ženské populace. Screening znamená organizované, kontinuální a hodnotitelné úsilí o časný záchyt zhoubného nádoru děložního hrdla a jeho předstupňů prováděním preventivních vyšetření v celé populaci dospělých žen, účinné léčení těchto změn a tím snížení úmrtnosti na zhoubné nádory děložního hrdla v České republice. Organizovaný screening, v praxi civilizovaných zemí výrazně úspěšná sekundární prevence karcinomu děložního hrdla, je věcí veřejnou. Je založena na motivaci žen, která vychází z jim dostupných informací o tomto zdravotním problému, a je také otázkou zdravotní politiky státu.
Epidemiologie
Cervikální karcinom je druhým nejčastějším gynekologickým nádorovým onemocněním s incidencí okolo 20 žen na 100 000
žen a mortalitou 6,9 na 100 000 žen. Incidence onemocnění v ČR je jednou z nejvyšších v Evropě. Průměr incidence zemí EU byl v roce 2000 pouze 9,6 na 100 000 žen. Incidenci a mortalitu karcinomu děložního čípku ve vybraných zemích v roce 1995 zobrazuje tabulka č.1, incidenci a mortalitu karcinomu děložního čípku v České republice v letech 1974 až 1997 zobrazuje graf č.1. Průměrný věk postižených žen je 49 let s maximem prvního vrcholu okolo 35 až 45 let a druhého vrcholu kolem 65-75 let. Vyšší incidence je zaznamenána u sociálně a ekonomicky slabších skupin. Tato vysoká incidence je důsledkem neexistujícího screeningového programu v naší republice. Přehled incidence zhoubných nádorů děložního hrdla v jednotlivých regionech v České republice bude prezentován na přednášce.
Etiopatogeneze
Za hlavní etiologické agens se v dnešní době považuje infekce HPV (human papillomavirus, rod Papillomavirus čeledi Papovaviridae) ze skupiny vysoce rizikových typů 16, 18, 31 a 45. Jedná se o DNA viry obsahující dvouvláknovou cirkulární DNA tvořenou 8 000 bázemi. V současnosti je známo více než 120 typů HPV, které z hlediska onkogenního potenciálu dělíme na typy s nízkým, středním a vysokým rizikem. Obecně jsou papillomaviry epiteliotropní a způsobují epiteliální nebo fibroepiteliální proliferaci kůže a sliznic. Virus vstupuje do organismu při mikrotraumatech porušenou sliznicí či kůží. Při malignizaci dochází k integraci virové DNA do buněčného genomu, což je nutnou, ale ne dostačující podmínkou vzniku nádorové buňky. K tomu musí přistoupit další genetické změny, aktivace buněčných onkogenů a inaktivace tumor supresorových buněčných genů. Pro zachování fenotypu nádorové buňky je nutná trvalá exprese virových genů E6 a E7. Proces karcinogeneze je multifaktoriální a kaskádový proces, kde se kromě hlavního etiologického faktoru papillomaviru uplatňují další karcinogeny a kokarcinogeny (nitrosaminy v cigaretovém kouři, jiné viry, cytomegalovirus, virus Epstein-Baarové, chlamydia trachomatis, herpes simplex virus typ 2, HIV) a stejně tak jako působení dalších rizikových faktorů (počet porodů, časný věk zahájení pohlavního života, poruchy buněčné a humorální imunity, počet sexuálních partnerů). Prevalence HPV infekce je výrazně závislá na věku, u žen věkové kategorie 20-29 let dosahuje prevalence až 75 % a pak klesá přibližně o 50 % na každou dekádu. Klinické projevy HPV infekce představují jen asi 1 % případů (špičaté kondylomy, plošné léze), ve 4 % případů je infekce HPV subklinická a prokáže se jen při použití kolposkopie a mikroskopickým vyšetřením buněčných vzorků (tzv. koilocyty), 10 % případů tvoří latentní projevy infekce detekovatelné HPV DNA testací, v 60 % případů lze detekovat proběhlou primární infekci přítomností protilátek proti HPV v krvi, asi ve 25 % nelze proběhlou ani současnou infekci HPV detekovat žádnou z popsaných vyšetřovacích metod. Epidemiologické studie odhadují, že jen asi 15 % buněčných změn způsobených infekcí papillomavirem progreduje v intraepiteliální neoplázie vyšších stupňů a jen 1 % dosáhne vrcholu invazivního karcinomu, 45 % změn perzistuje v nezměněné podobě a 40 % regreduje k normálu. K diagnostice HPV infekce jsou využívány metody přímé (elektronová mikroskopie, imunocytochemické a imunohistochemické metody a DNA hybridizační metody) a nepřímé (kolposkopie, cytologie, histologie). HPV testace vysoce rizikových typů je využívána v určitých jasně definovaných případech při diagnostických rozpacích, dále se uvažuje o HPV testu jako doplňkové metody k cytologii v plošném populačním screeningu.
Diagnostika karcinomu děložního čípku:
Jak již bylo zmíněno, karcinom děložního čípku je dobře preventabilní nádor a při kvalitním a efektivním screeningu lze ve většině případů zachytit již přednádorová stadia. Rozhodující význam v diagnostice má cytologické vyšetření, HPV testace a expertní kolposkopické nebo lépe kolpofotografické vyšetření suspektních cytologických nálezů. Bioptické vyšetření čípku spočívá v posouzení intraepiteliálních změn.
Onkologická cytologie je neinvazivní diagnostická metoda hodnotící kvalitu buněk nátěru z povrchu děložního čípku. Cílem cytologického vyšetření je odhalit nepravidelnosti buněk nádorového nebo přednádorového charakteru. Odběr se provádí stěrem z povrchu děložního čípku a z děložního hrdla. Prohlížení cytologického nátěru musí být velmi podrobné, kvalita hodnocení závisí na zkušenosti vyšetřujícího cytologa. Dle Věstníku Ministerstva zdravotnictví z července 2004 je cytologická laboratoř způsobilá k výkonu pouze provádí-li 15 000 nebo více vyšetření ročně. K hodnocení cytologických nátěrů byl celosvětově přijat systém Bethesda 2001. Bethesda systém uvádí morfologickou a celkovou charakteristiku nátěru, diagnostický dosah umožňuje často i přesnější histologické interpretace z cytologického nálezu a slouží tak k důležitým korelacím (cytologie, histologie). Přehled Bethesda systému pro hodnocení v gynekologické cytopatologii podává tabulka č. 2. Evropská modifikace tohoto popisného hodnocení onkologické cytologie, kterou používají některá pracoviště bez ohledu na celosvětovou platnost „Bethesda systému“ se nazývá „Mnichov II“. Stručný přehled klasifikace cervikovaginálních cytologických nátěrů „Mnichov II“ podává tabulka č.3. Bethesda systém třídí cytologické obrazy podle přítomnosti atypických epitelových buněk na léze nízkého stupně (L-SIL low grade squamous intraepitelial lesion) a léze vysokého stupně (H-SIL -high grade squamous intraepitelial lesion).
Kolposkopie je klinická vyšetřovací metoda, která využívá při hodnocení cervikovaginálních patologií zvětšení pozorovaného objektu a optické barevné zvýraznění okrsků s odlišným obsahem jaderných i cytoplasmatických komponent. K popisu se používají kolposkopické znaky a kolposkopická nomenklatura. Aktuálně je používána kolposkopická klasifikace doporučená v červnu roku 2002 v Barceloně, která rozlišuje normální, abnormální, neadekvátní a různé kolposkopické nálezy. Pokračováním vývoje kolposkopie je cervikografie, která byla vyvinuta v roce 1993 a umožňuje objektivní vyhodnocení a stálou dokumentaci snímků. V současné době je tradiční cervikografie nahrazena cervikografií digitální, jejíž výhodou je okamžité vyhodnocení kvality snímku, jeho uložení či okamžité odeslání.
Bioptické vyšetření čípku spočívá v posouzení intraepiteliálních změn. K upřesnění nálezu prebioptických metod, pro posouzení závažnosti cervikálních lezí provádíme tzv.malé odběry tkání – punch biopsy pod kolposkopickou kontrolou, scraping biopsy, probatorní excizi nožem, probatorní abrazi cervikálního kanálu kyretou, probatorní excizi elektrokličkou. Nomenklatura histologického hodnocení patologických změn epitelu děložního čípku se postupně vyvíjela přes označování různých stupňů nepravidelností termíny abnormní, atypický, dysplastický epitel.V současnosti je používáno jednotné klasifikace přednádorových změn termínem cervikální intraepiteliální neoplazie-CIN I.až III.stupně. Jedná se o poruchu vyzrávání epitelu s jadernými a buněčnými nepravidelnostmi, ztrátu polarizace doprovázenou zvýšenou mitotickou aktivitou. Při gradingu intraepiteliálních lézí je nejdůležitějším kritériem výška epitelu, který má ještě zachovanou diferenciaci: CIN I v horních 2/3, CIN II v horní 1/2, CIN III již tvoří dysplastický epitel v celém rozsahu. Pokud je používána terminologie cervikální intraepiteliální neoplazie není třeba přesně rozlišovat mezi CIN III a karcinomem in situ. Tabulka č.4 popisuje vzájemnou závislost cytologických a histologických klasifikací patologií děložního čípku. U většiny dysplastických změn zejména typu CIN I dochází ke spontánní regresi nálezu, jedná se tedy o proces reverzibilní. U jiných případů bývá nález nepravidelnosti epitelu dlouhodobě stacionární, pouze u menšího procenta dochází k postupné progresi patologických změn epiteliálního krytu a vyvíjí se invazivní karcinom.Tento proces je dlouhodobý, trvající až 10 let. Protože v současné době nelze spolehlivě určit, které leze budou progredovat, je nutné všechny dysplazie pečlivě sledovat a léčit.
Dispenzarizace, ošetřování a dlouhodobé sledování patří do center onkologické prevence s erudovaným personálem a kvalitním laboratorním zázemím pro hodnocení cervikálních patologií.
Terapie
Léčba prekanceróz je součástí širšího managementu cervikálních lézí. Ten zahrnuje jak konzervativní přístup k nesuspektním a málo suspektním lézím, tak i radikálnější přístup tyto léze likvidující. Zcela prebiopticky nesuspektní léze se převážně observují. Pro high-grade léze je ošetření adekvátní technikou nezbytné a jsou tedy indikovány k excizní léčbě. Základní excizní technikou je konizace, rozšířenou excizní technikou je excize kličkou-loop excize, event.použití jehly či drátku-tzv.SWETZ. Nutností je následná dispenzarizace v podobě prebioptických kontrol – orientačně se doporučuje v trvání 1 roku pro nálezy CIN I, 2 roky pro nálezy CIN II, 3 roky pro nálezy CIN III či 5 let pro karcinoma in situ.
Součástí léčby by mohla být léčba prekanceróz děložního čípku s pomocí imunomodulačních látek (např. imiquimod-Aldara krém, léčba interferony), lokální aplikace cytostatik, perspektivně využití terapeutických (i profylaktických) HPV vakcín.
Závěr
Vysoká incidence zhoubných nádorů děložního hrdla je důsledkem neexistujícího screeningového programu v naší republice. Maligní onemocnění čípku je přitom onemocnění plně preventabilní a v časných stadiích nebo ve stadiích změn přednádorových plně vyléčitelné. Možnost prevence primární spočívá v důsledné osvětě a výchově zaměřené na možnost eliminace známých škodlivých vlivů. Nejúčinnější formou sekundární prevence je screeningový program, kladoucí důraz na aktivní vyhledávání přednádorových stavů se zaměřením na co nejširší část cílové populace s využitím informačního systému registru obyvatel, garantovaným státní správou a pojišťovnami. Cervikální karcinom splňuje kriteria kladená na úspěšnost screeningu, je to onemocnění s jasně definovanými změnami přednádorovými, které lze úspěšně léčit. Nutno zdůraznit, že o screeningu lze hovořit pouze tehdy, pokud diagnostická metoda pokryje alespoň 80 % populace a že takovýto program nebyl nikdy v České republice uskutečněn. Vysoká incidence zhoubných nádorů děložního hrdla je rovněž důsledkem nízké kvality řady cytologických laboratoří, které nesplňují kriteria pro kontrolu kvality práce, dále důsledkem nejednotné koncepce v problematice screeningových a diagnostických metod.
Literatura:
Úvod
Preventivní opatření ke snížení výskytu nádorových onemocnění spočívají obecně v eliminaci škodlivých, nádorový proces vyvolávajících faktorů a použití finančně a technicky dostupných vyšetřovacích postupů k včasnému záchytu nádorových nebo lépe již přednádorových změn. Frekvence výskytu nádorových onemocnění je obrazem životní úrovně, zdravotního uvědomění obyvatelstva a kvality zdravotní péče. Situace ve výskytu zhoubných nádorů gynekologické oblasti v České republice není příznivá, vzrůstá výskyt zhoubných nádorů děložního těla a vaječníků a frekvence výskytu karcinomu děložního čípku kolem 20ti na 100 tisíc žen nás v celosvětovém hodnocení staví na nelichotivé umístění. Karcinom děložního čípku se vyskytuje ve všech věkových kategoriích, má nejlepší vyhlídky na včasný záchyt již přednádorových změn. Jsou známy vyvolávající faktory – zahájení pohlavního života v nízkém věku, větší počet pohlavních partnerů, kouření, nízký socioekonomický stav a virové infekce pohlavních orgánů – infekce HPV (human papillomavirus). Preventivním opatřením – tedy primární prevencí – je eliminace škodlivých vlivů, které mohou vést zejména u vnímavých jedinců k nádorovému onemocnění. Jedná se o bezpečný sexuální kontakt zahájený po 17. roku věku (čím je nižší věk ženy při zahájení sexuálního života, pohlavní orgány ženy jsou méně zralé, tím je riziko větší), nestřídání pohlavních partnerů, nekuřáctví a plánovaná vakcinace proti HPV infekci. Přestože škodlivé vlivy mnoha zejména chemických a biologických působků jsou známé, nedochází k respektování těchto skutečností zejména u mladých lidí, kteří mají tendenci podceňovat následky těchto škodlivých vlivů. Možnosti primární prevence spočívají v důkladné výchově a osvětě. Sekundární prevencí je pravidelný, dobře organizovaný, počítačově hlídaný screening ženské populace. Screening znamená organizované, kontinuální a hodnotitelné úsilí o časný záchyt zhoubného nádoru děložního hrdla a jeho předstupňů prováděním preventivních vyšetření v celé populaci dospělých žen, účinné léčení těchto změn a tím snížení úmrtnosti na zhoubné nádory děložního hrdla v České republice. Organizovaný screening, v praxi civilizovaných zemí výrazně úspěšná sekundární prevence karcinomu děložního hrdla, je věcí veřejnou. Je založena na motivaci žen, která vychází z jim dostupných informací o tomto zdravotním problému, a je také otázkou zdravotní politiky státu.
Epidemiologie
Cervikální karcinom je druhým nejčastějším gynekologickým nádorovým onemocněním s incidencí okolo 20 žen na 100 000
žen a mortalitou 6,9 na 100 000 žen. Incidence onemocnění v ČR je jednou z nejvyšších v Evropě. Průměr incidence zemí EU byl v roce 2000 pouze 9,6 na 100 000 žen. Incidenci a mortalitu karcinomu děložního čípku ve vybraných zemích v roce 1995 zobrazuje tabulka č.1, incidenci a mortalitu karcinomu děložního čípku v České republice v letech 1974 až 1997 zobrazuje graf č.1. Průměrný věk postižených žen je 49 let s maximem prvního vrcholu okolo 35 až 45 let a druhého vrcholu kolem 65-75 let. Vyšší incidence je zaznamenána u sociálně a ekonomicky slabších skupin. Tato vysoká incidence je důsledkem neexistujícího screeningového programu v naší republice. Přehled incidence zhoubných nádorů děložního hrdla v jednotlivých regionech v České republice bude prezentován na přednášce.
Etiopatogeneze
Za hlavní etiologické agens se v dnešní době považuje infekce HPV (human papillomavirus, rod Papillomavirus čeledi Papovaviridae) ze skupiny vysoce rizikových typů 16, 18, 31 a 45. Jedná se o DNA viry obsahující dvouvláknovou cirkulární DNA tvořenou 8 000 bázemi. V současnosti je známo více než 120 typů HPV, které z hlediska onkogenního potenciálu dělíme na typy s nízkým, středním a vysokým rizikem. Obecně jsou papillomaviry epiteliotropní a způsobují epiteliální nebo fibroepiteliální proliferaci kůže a sliznic. Virus vstupuje do organismu při mikrotraumatech porušenou sliznicí či kůží. Při malignizaci dochází k integraci virové DNA do buněčného genomu, což je nutnou, ale ne dostačující podmínkou vzniku nádorové buňky. K tomu musí přistoupit další genetické změny, aktivace buněčných onkogenů a inaktivace tumor supresorových buněčných genů. Pro zachování fenotypu nádorové buňky je nutná trvalá exprese virových genů E6 a E7. Proces karcinogeneze je multifaktoriální a kaskádový proces, kde se kromě hlavního etiologického faktoru papillomaviru uplatňují další karcinogeny a kokarcinogeny (nitrosaminy v cigaretovém kouři, jiné viry, cytomegalovirus, virus Epstein-Baarové, chlamydia trachomatis, herpes simplex virus typ 2, HIV) a stejně tak jako působení dalších rizikových faktorů (počet porodů, časný věk zahájení pohlavního života, poruchy buněčné a humorální imunity, počet sexuálních partnerů). Prevalence HPV infekce je výrazně závislá na věku, u žen věkové kategorie 20-29 let dosahuje prevalence až 75 % a pak klesá přibližně o 50 % na každou dekádu. Klinické projevy HPV infekce představují jen asi 1 % případů (špičaté kondylomy, plošné léze), ve 4 % případů je infekce HPV subklinická a prokáže se jen při použití kolposkopie a mikroskopickým vyšetřením buněčných vzorků (tzv. koilocyty), 10 % případů tvoří latentní projevy infekce detekovatelné HPV DNA testací, v 60 % případů lze detekovat proběhlou primární infekci přítomností protilátek proti HPV v krvi, asi ve 25 % nelze proběhlou ani současnou infekci HPV detekovat žádnou z popsaných vyšetřovacích metod. Epidemiologické studie odhadují, že jen asi 15 % buněčných změn způsobených infekcí papillomavirem progreduje v intraepiteliální neoplázie vyšších stupňů a jen 1 % dosáhne vrcholu invazivního karcinomu, 45 % změn perzistuje v nezměněné podobě a 40 % regreduje k normálu. K diagnostice HPV infekce jsou využívány metody přímé (elektronová mikroskopie, imunocytochemické a imunohistochemické metody a DNA hybridizační metody) a nepřímé (kolposkopie, cytologie, histologie). HPV testace vysoce rizikových typů je využívána v určitých jasně definovaných případech při diagnostických rozpacích, dále se uvažuje o HPV testu jako doplňkové metody k cytologii v plošném populačním screeningu.
Diagnostika karcinomu děložního čípku:
Jak již bylo zmíněno, karcinom děložního čípku je dobře preventabilní nádor a při kvalitním a efektivním screeningu lze ve většině případů zachytit již přednádorová stadia. Rozhodující význam v diagnostice má cytologické vyšetření, HPV testace a expertní kolposkopické nebo lépe kolpofotografické vyšetření suspektních cytologických nálezů. Bioptické vyšetření čípku spočívá v posouzení intraepiteliálních změn.
Onkologická cytologie je neinvazivní diagnostická metoda hodnotící kvalitu buněk nátěru z povrchu děložního čípku. Cílem cytologického vyšetření je odhalit nepravidelnosti buněk nádorového nebo přednádorového charakteru. Odběr se provádí stěrem z povrchu děložního čípku a z děložního hrdla. Prohlížení cytologického nátěru musí být velmi podrobné, kvalita hodnocení závisí na zkušenosti vyšetřujícího cytologa. Dle Věstníku Ministerstva zdravotnictví z července 2004 je cytologická laboratoř způsobilá k výkonu pouze provádí-li 15 000 nebo více vyšetření ročně. K hodnocení cytologických nátěrů byl celosvětově přijat systém Bethesda 2001. Bethesda systém uvádí morfologickou a celkovou charakteristiku nátěru, diagnostický dosah umožňuje často i přesnější histologické interpretace z cytologického nálezu a slouží tak k důležitým korelacím (cytologie, histologie). Přehled Bethesda systému pro hodnocení v gynekologické cytopatologii podává tabulka č. 2. Evropská modifikace tohoto popisného hodnocení onkologické cytologie, kterou používají některá pracoviště bez ohledu na celosvětovou platnost „Bethesda systému“ se nazývá „Mnichov II“. Stručný přehled klasifikace cervikovaginálních cytologických nátěrů „Mnichov II“ podává tabulka č.3. Bethesda systém třídí cytologické obrazy podle přítomnosti atypických epitelových buněk na léze nízkého stupně (L-SIL low grade squamous intraepitelial lesion) a léze vysokého stupně (H-SIL -high grade squamous intraepitelial lesion).
Kolposkopie je klinická vyšetřovací metoda, která využívá při hodnocení cervikovaginálních patologií zvětšení pozorovaného objektu a optické barevné zvýraznění okrsků s odlišným obsahem jaderných i cytoplasmatických komponent. K popisu se používají kolposkopické znaky a kolposkopická nomenklatura. Aktuálně je používána kolposkopická klasifikace doporučená v červnu roku 2002 v Barceloně, která rozlišuje normální, abnormální, neadekvátní a různé kolposkopické nálezy. Pokračováním vývoje kolposkopie je cervikografie, která byla vyvinuta v roce 1993 a umožňuje objektivní vyhodnocení a stálou dokumentaci snímků. V současné době je tradiční cervikografie nahrazena cervikografií digitální, jejíž výhodou je okamžité vyhodnocení kvality snímku, jeho uložení či okamžité odeslání.
Bioptické vyšetření čípku spočívá v posouzení intraepiteliálních změn. K upřesnění nálezu prebioptických metod, pro posouzení závažnosti cervikálních lezí provádíme tzv.malé odběry tkání – punch biopsy pod kolposkopickou kontrolou, scraping biopsy, probatorní excizi nožem, probatorní abrazi cervikálního kanálu kyretou, probatorní excizi elektrokličkou. Nomenklatura histologického hodnocení patologických změn epitelu děložního čípku se postupně vyvíjela přes označování různých stupňů nepravidelností termíny abnormní, atypický, dysplastický epitel.V současnosti je používáno jednotné klasifikace přednádorových změn termínem cervikální intraepiteliální neoplazie-CIN I.až III.stupně. Jedná se o poruchu vyzrávání epitelu s jadernými a buněčnými nepravidelnostmi, ztrátu polarizace doprovázenou zvýšenou mitotickou aktivitou. Při gradingu intraepiteliálních lézí je nejdůležitějším kritériem výška epitelu, který má ještě zachovanou diferenciaci: CIN I v horních 2/3, CIN II v horní 1/2, CIN III již tvoří dysplastický epitel v celém rozsahu. Pokud je používána terminologie cervikální intraepiteliální neoplazie není třeba přesně rozlišovat mezi CIN III a karcinomem in situ. Tabulka č.4 popisuje vzájemnou závislost cytologických a histologických klasifikací patologií děložního čípku. U většiny dysplastických změn zejména typu CIN I dochází ke spontánní regresi nálezu, jedná se tedy o proces reverzibilní. U jiných případů bývá nález nepravidelnosti epitelu dlouhodobě stacionární, pouze u menšího procenta dochází k postupné progresi patologických změn epiteliálního krytu a vyvíjí se invazivní karcinom.Tento proces je dlouhodobý, trvající až 10 let. Protože v současné době nelze spolehlivě určit, které leze budou progredovat, je nutné všechny dysplazie pečlivě sledovat a léčit.
Dispenzarizace, ošetřování a dlouhodobé sledování patří do center onkologické prevence s erudovaným personálem a kvalitním laboratorním zázemím pro hodnocení cervikálních patologií.
Terapie
Léčba prekanceróz je součástí širšího managementu cervikálních lézí. Ten zahrnuje jak konzervativní přístup k nesuspektním a málo suspektním lézím, tak i radikálnější přístup tyto léze likvidující. Zcela prebiopticky nesuspektní léze se převážně observují. Pro high-grade léze je ošetření adekvátní technikou nezbytné a jsou tedy indikovány k excizní léčbě. Základní excizní technikou je konizace, rozšířenou excizní technikou je excize kličkou-loop excize, event.použití jehly či drátku-tzv.SWETZ. Nutností je následná dispenzarizace v podobě prebioptických kontrol – orientačně se doporučuje v trvání 1 roku pro nálezy CIN I, 2 roky pro nálezy CIN II, 3 roky pro nálezy CIN III či 5 let pro karcinoma in situ.
Součástí léčby by mohla být léčba prekanceróz děložního čípku s pomocí imunomodulačních látek (např. imiquimod-Aldara krém, léčba interferony), lokální aplikace cytostatik, perspektivně využití terapeutických (i profylaktických) HPV vakcín.
Závěr
Vysoká incidence zhoubných nádorů děložního hrdla je důsledkem neexistujícího screeningového programu v naší republice. Maligní onemocnění čípku je přitom onemocnění plně preventabilní a v časných stadiích nebo ve stadiích změn přednádorových plně vyléčitelné. Možnost prevence primární spočívá v důsledné osvětě a výchově zaměřené na možnost eliminace známých škodlivých vlivů. Nejúčinnější formou sekundární prevence je screeningový program, kladoucí důraz na aktivní vyhledávání přednádorových stavů se zaměřením na co nejširší část cílové populace s využitím informačního systému registru obyvatel, garantovaným státní správou a pojišťovnami. Cervikální karcinom splňuje kriteria kladená na úspěšnost screeningu, je to onemocnění s jasně definovanými změnami přednádorovými, které lze úspěšně léčit. Nutno zdůraznit, že o screeningu lze hovořit pouze tehdy, pokud diagnostická metoda pokryje alespoň 80 % populace a že takovýto program nebyl nikdy v České republice uskutečněn. Vysoká incidence zhoubných nádorů děložního hrdla je rovněž důsledkem nízké kvality řady cytologických laboratoří, které nesplňují kriteria pro kontrolu kvality práce, dále důsledkem nejednotné koncepce v problematice screeningových a diagnostických metod.
Literatura:
- Kobilková J.: Základy cytopatologie, Universita Karlova v
Praze, 2003
- Ondruš J.: Současný stav plánovaného screeningu karcinomu
děložního hrdla v ČR, Praktická gynekologie 4/2004
- Vernerová Z.: Problematika cervikálních lézí z pohlaedu
patologa, Praktická gynekologie, 4/2004
- Šafář P.: Cervikální karcinom, Moderní gynekologie a
porodnictví 2000
- Rob L.: Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2004, Česká
gynekologie,5,2004
- Monsonego J.: Cervical cancer control, priorities and new
directions, Int.J.Cancer,2004
- Ministerstvo zdravotnictví České republiky: Metodické opatření
Ministerstva zdravotnictví – Kritéria a podmínky programu pro
screening karcinomu děložního hrdla, r.2004
- Roztočil A., Dörr A.: Vyšetřovací postupy v gynekologii a
porodnictví, r.1998
Přílohy
Tabulka 3 Stručný přehled klasifikace cervikovaginálních cytologických nátěrů "Mnichov II"
Tabulka 4 Závislost cytologických a histologických klasifikací patologií děložního čípku
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2005
