Screening, diagnostika a endosonografické vyšetření kolorektálního karcinomu

Národní program screeningu kolorektálního karcinomu (KRK) v České republice byl zahájen v roce 2000, iniciálně s využitím guajakového testu na okultní krvácení do stolice (gTOKS) jako vstupního vyšetření. Počátkem roku 2009 došlo k zásadní úpravě programu zavedením screeningové kolonoskopie a imunochemických TOKS (FIT). Screening KRK je i nadále určen pro asymptomatické jedince, kterým je ve věku od 50 do 54 let nabídnut gTOKS/FIT v jednoročním intervalu. V případě pozitivity tohoto testu je indikována screeningová kolonoskopie. Od věku 55 let byla zavedena možnost volby a to buď opakovaný gTOKS/FIT ve dvouletém intervalu, nebo jako alternativní metoda primární screeningová kolonoskopie, která může být v intervalu deseti let zopakována. Od roku 2006 bylo provedeno 64 198 (primárních) screeningových kolonoskopií, bylo diagnostikováno 20 001 adenomových polypů (31,2 %) a 2 887 karcinomů (4,5 %).

V časné diagnostice se uplatňují invazivní i neinvazivní vyšetřovací metody, mezi kterými dominuje kolonoskopie. Rektální endosonografie (rEUS) patří mezi základní zobrazovací metody v rámci stagingu karcinomu rekta a dispenzarizace nemocných po nízké resekci konečníku. Hlavní výhodou rEUS je zejména detailní zobrazení stěny rekta a posouzení hloubky její infiltrace nádorem, prorůstání tumoru do okolních orgánů a vztahu tumoru ke svěračům. rEUS poměrně přesně verifikuje lokální lymfadenopatii. Tyto aspekty jsou nesmírně důležité pro stanovení dalšího terapeutického postupu. Nevýhodou rEUS je omezený dosah rigidní sondy (cca 12–15 cm od anu) s nemožností prostupu přes těsné stenózy a zobrazení vzdálenější lymfadenopatie. Sonografie může z určitých znaků pouze odhadnout, nikoliv stanovit, maligní potenciál lymfatických uzlin. Vyšetření se provádí zpravidla ambulantní cestou po přípravě klysmatem. Důležitým faktorem vyšetření je i zkušenost lékaře, a v případě posuzování dynamiky v čase (např. restaging onemocnění po radioterapii), je posuzování stejným lékařem za použití identického přístroje nevyhnutelné.

Kolorektální karcinom patří mezi nejčastější nádorová onemocnění a lze očekávat, že v budoucnu se bude počet pacientů s touto malignitou zvyšovat. Proto je nutná multioborová péče o tyto pacienty a to jak v oblasti primární a sekundární prevence, tak i diagnostiky a terapie. Rektální endosonografie by měla patřit mezi základní vyšetření při primárním stagingu i dispenzarizaci pacientů s karcinomem rekta.

Národní program screeningu KRK v ČR (1)

• zahájen v červenci 2000
• asymptomatičtí jedinci? 50 let věku
• gTOKS á 2 roky, preventivní prohlídka u PL
• kolonoskopie v případě pozitivity

Národní program screeningu KRK v ČR (2)

• od 1.1.2009 nový design: asymptomatičtí jedinci
  • ve věku 50-54 let: každoroční gTOKS/FIT (v případě pozitivity náslesduje screeningová kolonoskopie)
  • ve věku nad 55 let: možnost volby    
    • primární screeningová kolonoskopie (v 10letém intervalu)
    • gTOKS/FIT ve dvouletém intervalu

Kolorektální karcinom - časná diagnostika

• klinický obraz: asymptomatičtí
• fyzikální + laboratorní vyšetření: v normě
• neinvazivní zobrazovací metody
  • vyšetřování stolice: gTOKS, FIT, DNA testy
  • cirkulující nádorové buňky
• invazivní zobrazovací metody
  • kolonoskopie (NBI): kvalitní diagnostika, biopsie, možnost terapeutické intervence

Imunochemické TOKS (FIT)

• Senzitivita v detekci pokročilého adenomu/karcinomu: FIT >gTOKS
• Compliance: u FIT vyšší o 10 - 12%
  • RCT: 20 600 jedinců
  • Adherence k FIT (OC Sensor). 59,6%
  • Adherence k gTOKS(HII): 46.9%
• Guidelines: zaváděny FIT/ nahrazují gTOKS
• Výrazná variabilita testů - nestejná kvalita
  • Německo: specifita některých testů neakceptovatelná

Screeningová kolonoskopie

• Dle recentních studií má nízký protektivní efekt proti karcinomům pravého trakčníku
• Intervalové (post - kolonoskopické) karcinomy
• 2 hlavní důvody
  • Odlišné biologické vlastnosti lézí v proximálním trakčníku
  • Kvalita kolonoskopického vyšetření

Chromoendoskopie

• absorpční barviva
  • metylenová modř
  • krystal violeť
• kontrastní barviva
  • Indigokarmín
• zvětšovací endoskopie
• pit patern klasifikace

Narrow band imaging (NBI)

• diferenciace lézí bez nutnosti barviva
• "vascular pattern"
• 10-30% odstraněných polypů jsou non-neoplastické
• dostupné u endoskopů vyšších generací

Pařížská klasifikace povrchových lézí

• typ 0-I polypoidní
  • 0-Ip (pedunculated) - stopkaté
  • 0-Is ( sessile) - přisedlé
• typ 0-II nepolypoidní
  • 0-IIa (superficial, elevated) - povrchové vyvýšené
  • 0-IIb (flat) - ploché
  • 0-IIc (superficial, shallow, depressed) - povrchové vkleslé
• typ IIInepolypoidní + vyhloubené
  • 0-III (excavated) - vyhloubené

Kolorektální karcinom staging (1)

• Nová verze systému UICC (2003) umožňuje rozlišit potenciálně endoskopicky ošetřitelné tumory a tumory primárně resekabilní a neresekabilní tumory (T4)

Kolorektální karcinom staging (2)

pTx   nádor nemůže být vyloučen

pTo   žádný primární nádor

pTis   ca in situ (intraepitelární ca)

pT1   invaze do submukozy

pT2   invaze do muscularis propria

pT3   invaze přes muscularis propria

pT4   nádor přerůstá do dalších orgánů a struktur a/nebo prorůstá na viscerální peritoneum

Rektální endosonografie (rEUS) u karcinomu rekta

• Indikace:
  • primární staging onemocnění
  • re-staging po neoadjuvantní léčbě
  • dispenzář (po nízké resekci rekta)
• Kontraindikace:
  • perforace GIT
  • akutní diverkulitida
  • fulminantní kolitida

Primární staging

Výhody rEUS

• rozsah postižení stěny rekta
• vztah ke svěračům
• prorůstání do okolních orgánů (prostata, vagína, děloha)
• lokální lymfadenopatie (> 5mm)

Limitace rEUS

• dosah rigidní sondy do 12-15 cm
• posouzení vzdálenějších uzlin
• zkušenost vyšetřujícího

Postižení stěny konečníku

Re-staging

• sledování down-stagingu po chemoradioterapii
• vždy stejný vyšetřující a přístroj

CAVE

• postradiační změny
  • rozšíření submukózy na 3-5 mm
• obtížné rozlišení reaktivních a tumorózních změn vede často k "overstagingu"

Provedení vyšetření

• ambulantní vyšetření (cca 10-15 minut)
• příprava klysmatem (YAL, cca 15 minut)
• vleže, levý bok
• analgosedace pouze dle potřeby (stenóza...)
• obrazová dokumentace

Normální nález stěny rekta

 Tumor  T2 N0 - kolonoskopie

Tumor T2 N0

Tumor T2 N1 - kolonoskopie

Tumor T2 N1

Tumor T3 N0 - kolonoskopie

Tumor T3 N0

Tumor T3 N0 po radioterapii - kolonoskopie

Tumor T3 N1 - kolonoskopie

Tumor T3 N1

Tumor T4 N1

Moderní přístup ke KRK

• záchyt premaligních lézí a časných stádií karcinomu
• screening
  • "European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screeniong and Diagnosis"
  • evidence based medicine
• dispenzarizace vysokorizikových skupin

Závěr

• V České republice žije v současné době 50 tisíc pacientů s kolorektálním karcinomem a tento počet se bude do budoucna zvyšovat
• Proto je nutná multioborová péče o tyto pacienty a to jak v oblasti primární a sekundární prevence, tak i diagnostiky a terapie
• Rektální endosonografie je základním vyšetřením při primárním stagingu i dispenzarizaci pacientů s karcinomem rekta