Screening cervikálního karcinomu – současný stav a perspektivy

Cervikální karcinom je všeobecně uznáván jako nádor, u kterého je dnes ze všech zhoubných nádorů možno provádět nejlépe a nejefektivněji organizovaný screening. Základem screeningových programů i v roce 2005 zůstává onkologická cytologie. Ve většině zemí je dnes screening založen na klasické cytologii. Některé země přecházejí na využítí tzv. cytologie v tekutém mediu (liquid based cytology – LBC). V Evropě zatím pouze Lucembursko a některé regiony ve Francii dnes nahrazují klasickou cytologii BLC. V USA též FDA povolila užití LBC ve screeningu a v ostatních zemích EU jde zatím o pilotní projekty. LBC vyžaduje zásadní změnu organizace práce laboratoře a je finančně nákladnější. Většina srovnávacích studií klasická versus LBC vychází lépe pro LBC i když se nyní objevily první práce zpochybňující lepší výsledky. U nás není ani jedna laboratoř, která by tuto metodu prováděla – cena není stanovena a rozšíření této technologie zatím u nás není reálné.
Druhou metodou, která je dnes pro primární screeningu perspektivní je HPV – HR testace. Provádí se komerčními sety z identického nebo paralelního náběru jako cytologie (kartáček jako na cytologii).
Vyšetření je v našich podmínkách relativně nákladné se současnou cenou 700–1400 Kč metodou HC II – f. Digine. Reálná cena 1 testu je 500 Kč + práce – rozumná cena je 650 max. 700 Kč za test. V roce 2004 se do českých laboratoří dostala druhá metoda detekce – technologií PCR od firmy Roche. Cena je kódem pro PCR metody s celkovou kalkulací více než 1000 Kč!
V řadě zemí probíhají pilotní projekty využívající HPV HR testaci u žen po 30 roce jako doplněk cytologie. Na základě dnes nejdelších studií z Holandska je dnes jasné, že u žen po 30 roce a výše spojení cytologie a HPV HR testace minimalizuje riziko falešné negativity a umožní bezpečněji prodloužit screeningový interval. Názory jak ho prodlouží se liší od 3 let ze současného doporučení v USA – FDA povolila v roce 2004 použití HPV HR testace pro primární screening s doporučením paralelní cytologie s následným intervalem při negativitě 3 let. Do této doby byla HPV HR testace schválena pouze pro nálezy hraniční (ASCUS, AGS) a pro sledování po léčbě. Holandská studie považuje za bezpečný až interval 10 let v primárním screeningu při negativitě, což je hraniční doporučení holandských autorů. V tabulce 2,3,4 jsou postupně uvedeny země EU a země čekatelské. V roce 2002 pouze 6 zemí EU (tab. 2) a jedna čekatelská (tab. 4) deklarovaly provádění organizovaného plošného screeningu. Ostatní země mají pouze doporučení (guideline) a screening je oportunní (tab. 3). Nejlepších výsledků dosahuje dnes bezkonkurenčně Lucembursko a Finsko. Finsko má dlouhodobě úspěšný program, který je založen na standardní cytologii. Lucembursko dosáhlo výrazného zlepšení v posledních 10 letech cestou dokonalé kontroly cytologických laboratoří včetně zapojení BLC. Přes úspěchy, které všechny země první skupiny s výjimkou Německa dosáhly, ve všech probíhají pilotní projekty. Ty vyhodnocují zapojení BLC anebo HPV HR testace jako cesty k zlepšení výsledků primárního screeningu (tab. 1). Co je jistě zajímavé, jsou intervaly kontrol v těchto zemích. Minimální interval jsou tři roky v organizovaném screeningu, pouze Německo deklaruje 1 rok. Jak je to možné? Proč má nejhorší výsledky? Při diskuzích na úrovni expertů je jasné, že plošně nelze zajistit u větší kohorty obyvatel kvalitu cytologií a kontrolu screeningového systému v ročním intervalu. Pokud je cytologie odebrána kvalitně (ve většině zemí z této skupiny neodebírají cytologie gynekologové ale vycvičené sestry nebo praktici!!!) a je vyhodnocena v kvalitní laboratoři lze považovat 3 letý interval u normálních nálezů u žen nad 30 let za relativně bezpečný. Není statisticky významný rozdíl mezi
1, 2 nebo 3 letými kontrolami. Od BLC a v kombinaci cytologie s HPV HR testací si tyto země slibují ještě další snížení falešné negativity. Ta se pohybuje v screeningových programech u cytologie od 15 do 50 %!!
Tab.1 Tato tabulka dokládá zvýšení senzitivity cytologie spolu s HPV testací


Dalším významným faktorem je kolik procent z celkové populace se podaří dostat do organizovaného a kontrolovaného systému screeningu. Tomuto faktoru mnozí přikládají ještě větší význam než diskuzi o délce intervalu. Ze zemí EU pouze Německo a Rakousko deklaruje doporučení ročních kontrol. Na mítingu expertů v Nice 2004 jasné argumenty chyběly a problémy Německa jsou podobné našim. Většina cytologií je odečítána v malých laboratořích, 75 % cytologií odečítají gynekologové a bez kontroly kvality.
U nás není problém s „docházkou“ ke gynekologům u žen do 35 let. Problém je poté – nechodí pravidelně.



Závěr
Dnes víme, že pro ženy je největším rizikem perzistence HPV HR infekce. V normálně sexuálně žijící populaci je vysoká prevalence HPV infekcí mezi 18 až 25 rokem (dle sérologie až 60 % žen se s infekcí „setkalo“), poté postupně klesá. Po 35 roce lze HPV pozitivitu nalézt u 3-5 % populace, která je vysoce riziková pro perzistenci viru. Dnes jsme schopni s vysokou spolehlivostí přítomnost HPV HR typů detekovat (viz. tab. 1) Základem tedy je kvalitní cytologie do 30 let – zde nikdo neuvažuje zatím o HPV testaci. Uvažuje se oni až po 30 roce (FDA schválila 30 let), racionálnější je až od 35 let jako doplňkovou metodu k zvýšení senzitivity (tab. 1 – všechny studie to dokládají).
Každá země musí mít svůj screeningový program, který je kompromisem mezi možným a chtěným. Musí vyhodnotit ekonomickou náročnost programu pro jednotlivé kohorty obyvatel dle aktuální incidence. Musí splňovat základní principy současných poznatků v této problematice (medicíny založené na důkazech – např. kolposkopie není screeningová metoda, roční intervaly u žen po 30 roce s normální cytologií jsou neekonomické) a zároveň respektuje současný stav a možnosti (počet kvalitních cytologických laboratoří, organizaci kontroly programu). Česko má velkou výhodu v jednom z nejlepších evropských registrů ZN, včetně cervikálních karcinomů a proto lze ekonomické rozvahy založit na poměrně přesných údajích.

Screeningové programy pro cervikální karcinom mají ve většině zemí vyčleněny z běžného systému platby zdravotní péče, aby je bylo možno ekonomicky kontrolovat. Tyto programy nejsou „komplexními“ gynekologickými kontrolami.