SARKOM HRUDNÍ STĚNY PO OZÁŘENÍ PRO KARCINOM PRSU

Úvod:

Sarkomy jsou heterogenní skupinou zhoubných nádorů vznikajících z pojivových tkání v různých místech organismu. V současné době je známo asi 40 typů sarkomů, které se liší agresivitou a prognózou. Sarkom vzniklý v měkkých tkáních po ozáření je vzácnou komplikací radiační léčby nádorů. Byl nejčastěji popsán po léčbě pro karcinom prsu, dále pro non-Hodgkinův lymfom a karcinom děložního čípku. Vzniká v širokém časovém rozmezí po ozáření. V léčbě je nejdůležitější radikální chirurgické odstranění sarkomu s okrajem resekátu bez nádorových buněk. V některých případech následuje chemoterapie nebo ozáření. Prognóza tohoto onemocnění je velmi špatná, pětileté přežití se uvádí 27 – 36 %. Medián přežití je 23 měsíců, kdy nejdelší přežití je u sarkomů radikálně odstraněných.

Cíl sdělení:

Případ pacientky s recidivujícím leiomyosarkomem hrudní stěny po ozáření pro karcinom pravého prsu. Pacientka byla v roce 2006 po záchovné operaci pravého prsu s exenterací axily ve věku 62 let. Po operaci byla nasazena hormonální terapie a následovalo adjuvantní ozáření pravého prsu a přilehlé axily. Ozáření proběhlo na lineárním urychlovači, celková dávka záření byla 50 Gy (2 Gy frakcionovaně 1x denně, 5 dní v týdnu). Mamografie a sonografie v březnu 2010 byly bez známek tumoru. Od září 2010 začala pacientka pociťovat bolesti pravého prsu a v pravé axile s mírným lymfedémem pravé horní končetiny. V listopadu 2010 byl na sonografii popsán tumor na rozhranní zevních kvadrantů pravého prsu nasedající na pektorální fascii, odebraná Core cut biopsie prokázala vřetenobuněčný sarkom s myxoidním fenotypem – leiomyosarkom. V prosinci 2010 byl na CT hrudníku potvrzen expanzivní útvar v pravém prsu, bez prorůstání do hrudní stěny, bez průkazu plicních metastáz. Pacientka byla indikovaná k excizi sarkomu, která byla provedena 31. 1. 2011 radikálně, tumor odstraněn celý, jeho velikost byla 25x25x17 mm. Jelikož byla oblast pravého prsu již ozářena po záchovné operaci pro karcinom, nebylo možné provést po operaci ozáření. Onkology byla doporučena pouze dispenzarizace. V květnu 2011 si pacientka sama opět vyhmatala resistenci v jizvě na pravém prsu, byla provedena sonografie s nálezem suspektní recidivy sarkomu 10x5 mm, poté MR prsů a 25. 7. 2011 opět chirurgická excize recidivy leiomyosarkomu, mikroskopicky opět nádorové struktury nedosahovaly do okraje excize. V říjnu 2011 bylo provedeno PET/CT bez zvýšené metabolické aktivity v pravém prsu. V květnu 2012 si pacientka opět vyhmatala resistenci v jizvě na pravém prsu, byla provedena sonografie a pro podezření na recidivu sarkomu Core cut biopsie, která recidivu potvrdila. 2. 7. 2012 byla provedena pravostranná mastektomie s odstraněním pektorální fascie a části pektorálního svalu pod tumorem s nálezem leiomyosarkomu velikosti 45x25x12 mm, s prorůstáním do pektorálního svalu. Již v září 2012 pacientka opět hmatá resistenci pod jizvou na hrudní stěně, biopticky byla potvrzena recidiva sarkomu, provedeno PET/CT s nálezem tumoru ve svalu před IV. žebrem, bez generalizace. 28. 11. 2012 jsme provedli resekci části IV. žebra vpravo, histologie – leiomyosarkom dosahující těsně k okraji resekátu, prorůstající do žebra. V dubnu 2013 bylo na kontrolním PET/CT podezření na recidivu sarkomu ve svalech před III. a V. žebrem vpravo. Bez generalizace. 27. 5. 2013 byla provedena resekce hrudní stěny v rozsahu III. - VI. žebra vpravo s náhradou síťkou. Histologie: nalezeny dva tumory – 40 a 25 mm, okraje resekátu bez nádorové infiltrace, do žeber tumory neprorůstaly. Pacientka, nyní 69letá, je 7 let po operaci pravého prsu pro karcinom, 32 měsíců od stanovení diagnózy sarkomu hrudní stěny, po 5 operacích lokálně recidivujícího sarkomu, stále v dobré fyzické i psychické kondici.

Závěr:

Vzhledem k rostoucímu počtu záchovných operací prsu pro karcinom s následným ozářením prsu, bude stoupat počet sarkomů ozářené oblasti. Z praktického hlediska je důležité na možnost vzniku postradiačního sarkomu prsu myslet, včas ho diagnostikovat a léčit. Ozáření je důležitou součástí léčby karcinomu prsu a jeho profit převyšuje rizika. Navíc riziko vzniku sarkomu v ozářené oblasti je zde velmi malé. Základem léčby sarkomů je radikální chirurgické odstranění nádoru. Po operaci většinou následuje ozáření, které však u pacientky po záchovné operaci prsu pro karcinom s ozářením již není možné. Chemoterapie není u sarkomů příliš účinná. Proto je nutné, aby operace byla provedena zkušeným chirurgem dostatečně radikálně.