S těhotenstvím asociovaný karcinom prsu a možnosti jeho řešení

Karcinom prsu diagnostikovaný v době těhotenství, do jednoho roku po porodu nebo v době, kdy žena kojí, tvoří samostatnou kapitolu v diagnostice i léčbě tohoto onemocnění, protože je třeba vždy uvažovat nejen o zdraví a životě nemocné, ale také o zdraví a životě jejího dítěte. Nicméně přesto se jedná o velmi neobvyklé onemocnění s frekvencí asi 1 na 3000 těhotenství. Jenom 0,2-3,8 % karcinomů prsu zjištěných před 50. rokem života nemocné souvisí s těhotenstvím nebo kojením. V těhotenství i mimo ně se karcinom prsu nejčastěji projeví jako hmatná rezistence, vzácně je první známkou problém s kojením, nedostatek mléka, bolest nebo odmítaní kojence sát z nemocného prsu. Přibližně55-60 % karcinomů prsu netěhotných premenopauzálních žen má nádor s pozitivními estrogenními a progesteronovými receptory, naopak většina studií u těhotných žen upozorňuje na nízkou (asi jen 25%) pozitivitu receptorů u těhotných. Stav těhotné pacientky s nádorem musí v průběhu léčby i těhotenství kontrolovat kromě onkologa také gynekolog. Pacientka může podstoupit amniocentézu k posouzení zralosti plicní tkáně při úvaze o vyvolání předčasného porodu.

Léčba karcinomu prsu se nemusí kvůli těhotenství zdržet. Přerušení těhotenství není vždy nutné, nepřináší zlepšení výsledků léčby nádoru. Léčba probíhá podobně jako u netěhotných nemocných s ohledem na plod, který nesmí být poškozen. Pacientky s časným karcinomem prsu musí být léčeny s kurativním záměrem. Jako u žen, které nejsou těhotné, je možné provádět operaci karcinomu prsu i u těhotných, neboť operace prsu i uzlin v podpaží představuje pro dítě minimální riziko. Nejobvyklejší metodou léčby pro pacientky s karcinomem prsu ve stádiu I, II, eventuelně i III, které jsou těhotné, je mastektomie s exenterací přilehlé axilly. Hlavním důvodem mastektomie je právě nemožnost ozařovat v době těhotenství. Po porodu je potom možné zvážit plastickou rekonstrukci prsu. Konzervativní chirurgický výkon na prsu v těhotenství je možný a bezpečný, ale představuje nebezpečí pro lokoregionální recidivy, radioterapie je kontraindikovaná pro riziko spojené s radiační expozicí plodu. Konzervativní výkon na prsu může být proveden u žen ve třetím trimestru těhotenství s odkladem radioterapie po porodu. Neoadjuvantní chemoterapie může být zvažována před definitivní operací prsu u žen v pokročilém stádiu nemoci. V takových případech je operace provedena později nebo dokonce až po porodu. Většina žen se zhoubným nádorem prsu v těhotenství jsou kandidátky systémové léčby. Obecně dostávají těhotné ženy podobnou léčbu jako netěhotné ve stejné dávce na metr čtverečný tělesného povrchu. S narůstající hmotností nemocné je třeba dávku postupně upravovat. Expozice cytostatikům v prvním trimestru je kritická, období organogeneze představuje největší riziko. Naopak informace o frekvenci kongenitálních malformací po chemoterapii v druhém a třetím trimestru těhotenství jsou celkem příznivé. Ale přesto je aplikace cytostatik v druhém a třetím trimestru těhotenství spojená s nízkou porodní váhou, poruchou růstu nebo předčasným porodem asi u poloviny novorozenců. Přidání trastuzumabu k chemoterapii může způsobit oligohydroamnion a fatální renální selhání plodu, jak dokumentují literární údaje. Užívání selektivních modulátorů estrogenního receptoru, jako je tamoxifen, je v těhotenství zcela nevhodné,protože hrozí nebezpečí vaginálního krvácení, spontánního porodu, porodních komplikací i úmrtí plodu.

Koincidence karcinomu prsu a těhotenství je stále relativně neobvyklá situace, ale její frekvence v rozvinutých zemích stoupá. Zde se stále zvyšuje incidence karcinomu prsu a zároveň posouvá i věk prvního těhotenství. Doporučovanou chirurgickou metodou léčby je v těhotenství modifikovaná radikální mastektomie s exenterací axilly. Pokud je možné provést konzervativní chirurgický výkon, po kterém musí následovat radioterapie, je nutné ji odložit po porodu. Ukončení těhotenství nezlepšuje celkové přežití.

Vzhledem k malému počtu pacientek nejsou data týkající se systémové léčby nijak bohatá, ale podle výsledků studií s režimem FAC se zdá, že adjuvantní chemoterapii je možné bezpečně podávat ve druhém a třetím trimestru těhotenství s minimálním rizikem pro plod. Preferován by měl být anntracyklinový režim. Nebezpečné je podání metotrexátu, který může způsobit potrat nebo těžké kongenitální malformace plodu, stejně jako taxánů a dose denzní terapie.

V průběhu těhotenství není možné pacientku léčit hormonálně. Ženy léčené chemoterapií nebo tamoxifenem by neměly kojit.

Ačkoliv se karcinom prsu v těhotenství jeví jako nádor se špatnou prognózou, ve skutečnosti se neliší ve výsledcích léčby od pacientek ve stejném stádiu nádoru, se stejnou biologickou charakteristikou a stejného věku, které nejsou těhotné. Neexistují žádné důkazy o tom, že by těhotenství následující po úspěšné léčbě karcinomu prsu zhoršovalo jeho prognózu.