Rychlá ON-SITE cytologie při vyšetření endobronchiálním ultrazvukem

Správné, přesné určení morfologické diagnózy je základem pro další vyšetření i léčbu. V některých situacích se stává důležitým další parametr, a to rychlost získání informace. Rychlé cytologické vyšetření je metodou používanou při aspiracích zvětšených lymfatických uzlin a suspektních ložisek v řadě orgánů. Vysokou cenu má při určování příčin zvětšených nitrohrudních lymfatických uzlin či jiných útvarů ležících v blízkosti velkých dechových cest.

Konkrétní provedení prošlo na našem oddělení třemi obdobími:

1. Punkce naslepo (TBNA = transbronchial needle aspiration) v místech, kde podle našich znalostí uzliny mají být (zejména uzliny skupin 7, 11, 12). Úspěšnost této metody kolísá podle jednotlivých autorů mezi 20 a 90% a závisí do značné míry na štěstí (např. aspirace z plicní tepny). Útvary řady lokalizací jsou touto metodou nevyšetřitelné.
   
2. Zavedení punkcí pod endobronchiálním ultrazvukem v únoru 2007 tuto metodu zpřesnilo, umožňuje provádět výkony v reálném čase (rt-EBUS = real time endobronchial ultrasonography). Úspěšnost při diagnostice nitrohrudních nádorů je zde 92-95%, nicméně i zde odchází vyšetřující s otázkou, zda byla aspirace úspěšná a zda nebude nutné vyšetření opakovat. Proto existuje pro aspirace naslepo i aspirace pod EBUS řada prací zkoumajících, jaké množství aspirací z jednoho místa je dostatečné k dosažení morfologické diagnózy s dostatečnou pravděpodobností. Diacon a kol.(1) udává tři aspirace z jednoho místa k získání diagnózy, ale 4-5 pokud daná uzlina je kriticky významná pro staging karcinomu. Chin a kol.(4) zjišťuje, že výtěžnost se při počtu nad sedm aspirací již nezvyšuje.
   
3. Zatím nejpřesnější se nám zdá ověřovat úspěšnost punkcí okamžitým cytologickým vyšetřením punktátu (ROSE = rapid on-site cytologic evaluation).

První vyšetření metodou ROSE jsme provedli 7.3.2007, celkem jsme touto metodou vyšetřili 113 pacientů. Do této prezentace zařazujeme 99 vyšetření uskutečněných od května 2008, kdy jsme měli již přesně stanovený algoritmus vyšetření, takže skupina vyšetřovaných je v tomto smyslu homogenní.

Zpracování materiálu získaného při punkci provádí osobně cytolog, protože jde o důležitý „very important material". Prvé sklíčko je ihned obarveno koncentrovaným barvivem Giemsa-Romanowski nebo metylénovou modří a hodnoceno. Čas mezi zhotovením preparátu na sále a informováním bronchologa o výsledku na našem pracovišti nepřesahuje čtyři minuty.

Za úspěšnou je punkce považována, pokud cytolog při ROSE nalezne atypické buňky nebo monotónní obraz lymfocytů. Z našeho souboru 99 vyšetření u 85 pacientů jsme zjistili:

1. Nález buněk karcinomu: Postupem času jsme stále jistější v určování typu nádoru již z tohoto rychlého vyšetření, nicméně v této fázi je důležitá pouze informace, že z aspirace bude stanovena definitivní cytologická diagnóza. Celkem v 39 z 99 aspirací (39%) byl již v ROSE zjištěn maligní nádor:
   
   
   • Malobuněčný 13x
     
   • Epidermoidní 11x
     
   • Adenokarcinom 1x
     
   • Adenoskvamózní 1x
     
   • Nediferencovaný 3x
     
   • Nádor ze světlých buněk 1x
     
   • Nemalobuněčný 9x. V této skupině bylo dalším barvením z téže aspirace upřesněno: epidermoidní 2x, adenokarcinom 2x, nádor ze světlých buněk 1x a blíže neurčený nemalobuněčný zůstal 1x.
   
   
   Při nálezu maligních buněk v ROSE lze vyšetření ukončit.
   
   
2. Monotónní nález lymfocytů: 44x (44% aspirací). Broncholog pokračuje v dalších punkcích, aby získal větší množství materiálu pro vyšetření metodou cytobloku. Z této skupiny byla dalším zpracováním materiálu zjištěna dg. malobuněčného karcinomu 15x, epidermoidního karcinomu 4x, karcinomu ze světlých buněk 1x, m. Hodgkin 2x, nemalobuněčného karcinomu bez bližší specifikace (nekróza) lx, ostatní nálezy byly nenádorové afekce, u 10 těchto aspirací nebyla dg. stanovena
   
   
3. Žádné výše uvedené buňky nejsou nalezeny, v preparátu je nejčastěji krev: 16x (16% aspirací), aspirace včetně ROSE se opakuje.

Definitivně jsou hodnoceny preparáty na plicním oddělení dvěma klinickými cytology metodou dvojího čtení a na patologii vyšetřením z cytobloku.

Někteří autoři prováděli tuto metodu jako prvou a další diagnostické odběry prováděli v případě, kdy metodou ROSE nebyla stanovena předběžná diagnóza. Naším pravidlem naopak je odebrat všechny vzorky, které se pro stanovení diagnózy nezávisle na sobě jeví jako účelné.

Přínos metody ROSE:

1. Zjištění negativních nebo nejistých nálezů (krev, nekróza, nepřítomnost buněk) je ihned následováno dalším odběrem materiálu. Odpadá postup, kdy je arbitrálně určen „dostatečný" počet, nejčastěji udávaný jako tři až pět odběrů.
   
2. U nádorových afekcí se snižuje počet nutných aspirací na 1-2 (u nás 39 z 99).
   
3. Naopak jsme si ověřili, že při monotónním nálezu lymfocytů je výhodné získat více materiálu, a tedy provést více aspirací.
   
4. ROSE je v některých pracích označována jako cenově výhodná, v jiných je problém získat cytologa a zejména jej zaplatit. Protože cytolog je součástí našeho oddělení, tyto otázky v naší nemocnici odpadají. Sama metodika založená na EBUS je při současných úhradách pojišťovny vždy prodělečná. Výhodnost pro nemocnici a zejména pro pacienta lze spatřovat v zamezení některých chirurgických výkonů, zejména mediastinoskopií.
   
5. ROSE zvyšuje výtěžnost TBNA-EBUS. Bronchoskopii je nutné opakovat výjimečně.
   
6. I pracovištím, která nemají k dispozici endobronchiální ultrazvuk, lze ROSE doporučit, protože i tam procento neadekvátních negativních vzorků výrazně klesá - Davenport (2): z 56% na 17,8%.

Proto: „It Is Time for This „ROSE" to Flower" (Stefano Gasparini, Ancona, Itálie)

Literatura:

1. Diacon AH a kol.: Transbronchial needle aspirates: how many passes per target site? Eur Respir J 2007; 29:112-116.
2. Dovenport RD: Rapid On-Site Evaluation of Transbronchial Aspirates. CHEST 1990; 98:59-61
3. Baram D. a kol.: Impact of Rapid On-Site Cytologic Evaluation Dutiny Transbronchial Needle Aspiration. CHEST 2005, 128:869-875.
4. Chin R Jr. A kol.: Transbronchial Needle Aspiration in Diagnosing and Staging Lung Cancer. Amer J Resp Crit Care J 2002, 166:377-381.