Rozsah lymfadenektomie u karcinomu pankreatu.

   Duktální adenokarcinom pankreatu je všeobecně známé onemocnění s velmi špatnou prognózou. Je 4. nejčastější příčinou úmrtí na nádory v rozvinutých zemích ^[1], tvoří 90 % maligních nádorů pankreatu, 70 % je lokalizováno v hlavě pankreatu. Šíří se velmi časně cestou lymfatickou, perineurální a hematogenní ^[2]. Primární nádor T1 má metastázy v uzlinách v 30 % - 64 % ^[3].

   Rizikové faktory jsou zejména věk, nikotinizmus, chronická a hereditární pankreatitida. Populace České republiky je na prvním místě na světě v mortalitě na karcinom pankreatu neexistuje diagnostika časných stadií. Screening není možný, protože nemáme spolehlivý marker a je poměrně nízká incidence. Incidence a mortalita je prakticky stejná, z pacientů se stanovenou diagnózou přežívá i méně než 5 %. (Obr 1.) Protože se v 70 % vyskytuje v hlavě pankreatu, bude se další část sdělení omezovat na problematiku karcinomu hlavy pankreatu.

Obr. 1. Incidence a mortalita u karcinomu pankreatu v ČR (zdroj UZIS)

   Duktální adenokarcinom pankreatu se šíří zejména lymfatickou a perineurální cestou a rychle infiltruje retropankreatickou tkáň a okolí horní mezenterické žíly a tepny, zejména prorůstá do vegetativního nervového plexu kolem arterie. Časně metastazuje do juxtaregionálních uzlin mezi aortou a dolní dutou žilou. Vzhledem k anatomickému uložení hlavy pankreatu trvalo poměrně dlouho než byla chirurgická intervence v této oblasti propracována a zejména akceptována lékařskou veřejností. Dlouhodobé léčebné výsledky duodenopankreatektomie u karcinomu pankreatu byly ale nesmírně neuspokojivé a pětileté přežití bylo nulové při vysoké pooperační morbiditě a mortalitě, protože původní Whippleova operace neostraňovala většinu tkání kolem hlavy pankreatu, která je v době diagnozy již mikroskopicky infiltrována. Z toho logicky vyplynula snaha o větší extenzivitu operace, která se týkala zejména odstranění lymfatické tkáně. Zavedením lymfadenektomie se zlepšily dlouhodobé dlouhodobé výsledky, ale aktuální pětileté přežití se stále pohybuje kolem 10 %. V posledních třiceti letech se významně snížila pooperační mortalita, zvýšila resekabilita, ale dlouhodobé přežití v zásadě stagnuje. Přesto je jasné, že základem jakékoli léčby s kurativním záměrem u takto nemocných je radikální odstranění primárního nádoru a všech dalších postižených tkání. Otázkou zůstává, kde je hranice efektivního rozšiřování chirurgické extenzivity. Proto byla vypracována terminologie rozsahu lymfadenektomie a přínos jejích variant srovnávají randomizované studie, které splňují požadavky EMB. V roce 1998 byla v Castelfranco Veneto v Itálii stanovena definice pankreatoduodenektomie. Podle ní rozlišujeme pankreatoduodenektomie STANDARDNÍ, RADIKÁLNÍ, ROZŠÍŘENÁ RADIKÁLNÍ a KONVENČNÍ, původní Whipplova operace bez lymfadenektomie, je považována za paliativní výkon. (Obr. 2,3,4.)

   Samotná chirurgická léčba u takto agresivního onemocnění nemůže přinést uspokojivé výsledky. Chirurgicky je možno zvyšovat resekabilitu, resekce portomezenterické žíly byla již akceptována, na některých pracovištích se provádí resekce infiltrovaných tepen, je přípustné provést multiorgánovou resekci, vše za předpokladu R0 operace. Nic z toho ale bez efektivní adjuvantní onkologické léčby nemůže přinést významné zlepšení dlouhodobé prognózy. Přínos adjuvantní a neoadjuvantní léčby je předmětem dalších randomizovaných studií. Patrně zásadní pokrok lze ale očekávat teprve od využití molekulární biologie, jednak v časném záchytu onemocnění a pak v cílené léčbě.

   Standardní rozsah lymfadenektomie u pankreatoduodenektomie zůstává metodou volby ^[4]. (Foto 1.)

Tzv. extenzivní lymfadenektomie v randomizovaných studiích nepřinesla zlepšení dlouhodobého přežití [5]. Konvenční pankreatoduodenektomie je výkon paliativní.

Obr. 2: Standardní lymfadenektomie u karcinomu pankreatu – lymfadenektomie regionální kolem duodena a pankreatu

Obr. 3: Radikální lymfadenektomie u karcinomu pankreatu – standardní + skeletizace a.hepatica a jejích větví, a.mesenterica superior mezi aortou a a.pancreaticoduodenalis inf., truncus coeliacus, anterolaterální plocha aorty a dolní duté žíly včetně Gerotovy fascie

Obr. 4: Rozšířená radikální lymfadenektomie u karcinomu pankreatu: radikální + celá přední plocha aorty od bránice k bifurkaci

Foto 1.

Literatura:

1. Krejčí T., Leffler J., Polouček P. Dlouhodobé výsledky po radikálních resekcích pro duktální adenokarcinom pankreatu – desetileté zkušenosti Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 4, s. 174-179.
2. Ryska M, Strnad R, Bělina F, Zavoral M, Šálek C, Hrabal P, Buřič I, Lásziková E, Kvičerová H, Jurenka B, Holzátová I: Radikální resekce u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu. Bull HPB 2008; 16: 51 – 56
3. Hermanek P. Staging of exocrine pancreatic carcinoma. Eur. J. Surg. Oncol. 1991
4. Farnell MB, Aranha GV, Nimura Y, Michelassi F., The role of extended lymphadenectomy for adenocarcinoma of the head of the pancreas: strength of the evidence. J Gastrointest Surg. 2008
5. C. W. Michalski, J. Kleeff, M. N. Wente, M. K. Diener, M. W. Büchler, H. Friess, Systematic review and meta-analysis of standard and extended lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. British Journal of Surgery 2007.