Rozpory mezi předoperační a pooperační biopsií u nádoru prsu.Pohled chirurga při indikaci sentinelové biopsie.

Histologický průkaz malignity je všeobecně považován za základní předpoklad pro možnost zahájení onkologické léčby, pochopitelně s jistými výjimkami. Chirurgická léčba je z tohoto pohledu poněkud atypická, protože má funkce nejen terapeutickou, ale v mnoha případech i diagnostickou a v některých případech nelze tyto dvě funkce zcela oddělit.
Tento problém někdy velmi intenzivně vyvstává při indikaci sentinelových biopsií. Jejich indikace by měla být podmíněna důkazem malignity, nicméně v některých sporných případech zajištění skutečně reprezentativního vzorku může znamenat znemožnění nebo výrazné ztížení sentinelové biopsie. Ve výjimečných případech, pak může být malignita prokázána pouze ze sentinelové biopsie.
U karcinomu prsu považujeme za standard indikaci sentinelové biopsie (při dodržení dalších indikací) při nálezu invazivního karcinomu z tru-cut, eventuálně z jiné biopsie. Problematické jsou ovšem případy, kdy je přítomen neinvazivní karcinom, zde již existuje doporučení doplňovat sentinelovou biopsii při high-grade neinvazivních karcinomech. Nicméně v praxi se objevují i případy, které nelze jednoduše klasifikovat, jedná se o případy, kdy biopsie zjevně minula cíl, nebo i případy, kdy patolog může předpokládat malignitu v blízkém okolí biopsie.
Rozhodli jsme se zjistit četnost těchto případů v našem souboru pacientek se sentinelovou biopsií u tumorů.prsu.
V našem souboru bylo 730 pacientek se sentinelovou biopsií pro tumor prsu, všechny měly nějaký typ předoperační biopsie, většinou se jednalo o tru-cut biopsii, většinou pod sonografickou kontrolou. Výsledky předoperačních biopsií jsme pro zjednodušení rozdělili na benigní, nejasné, neinvazivní a invazivní. Toto zjednodušení je nutné pro přehlednost, ale pochopitelně nemůže zohlednit situace, kdy patolog například nevidí invazi, ale s vysokou pravděpodobností ji předpokládá v okolí.
Celkem jsme v našem souboru nalezli 42 případů (5,7%) kdy výsledkem předoperační biopsie byl neinvazivní karcinom a 4 (0,6%) případy, kdy původní nález invazivního karcinomu byl posléze přehodnocen. Ve 20 případech byl původní nález neinvazivního karcinomu potvrzen, nejednalo se tedy o rozpor, nicméně v 1 případě byla zaznamenána pozitivita sentinelové uzliny.
V 10 případech benigních předoperačních biopsií byla malignita prokázána 8x, 2x byl přítomen neinvazivní karcinom. V 5 případech nejasných nálezů byl invazivní karcinom potvrzen ve všech případech, s jednou pozitivní sentinelovou uzlinou.
Z 42 případů předoperačně diagnostikovaného neinvazivního karcinomu byl pooperačně diagnostikován invazivní karcinom v 21 případech, s jednou pozitivní sentinelovou uzlinou a navíc v jednom případě byla zde přítomna pozitivní sentinelová uzlina při neprokázáné invazi v prsu.
Ve 4 případech pak byla předoperační biopsie vyhodnocena jako invazivní karcinom, a pooperačně nebyl invazivní karcinom potvrzen, 2x byl definitivní histologií neinvazivní karcinom, jednou radiální jizva a jednou fibroadenom.
Skutečných rozporů mezi před a pooperační histologií bylo tedy 37 (5%). Rozpory mezi předoperační a pooperační biopsií jsou poměrně málo časté, a poměrně velká část jich vzniká při hodnocení neinvazivních lézí, kde označení jako rozpor je poněkud přehnané. Ukazuje se však, že v některých případech, i při negativním histologickém nálezu, se lze spolehnout na zodpovědné zhodnocení klinických a radiodiagnostických kritérií. Z tohoto pohledu je nutno velmi pozitivně hodnotit indikace na mammární komisi, kdy jsou současně hodnoceny jak nálezy patologické za přítomnosti patologa, tak mamografické a ultrasonografické za přítomnosti radiologa.
V nejasných případech mammárního ložiska, při ultrasonografické absenci metastatických uzlin v axilly, pak lze pouze doporučit sentinelovou biopsii, v případě definitivní nepřítomnosti malignity by byla indikace dissekce axilly poměrně nepříjemným omylem, stejně tak při v podstatě raritní falešně pozitivní předoperační histologii je sentinelová biopsie jistě lépe akceptovatelná než rutinní dissekce axilly.