ROLE PATOLOGA V DIAGNOSTICE NÁDORŮ NEZNÁMÉ PRIMÁRNÍ LOKALIZACE

Východiska:

Signifikantní skupinu onkologických onemocnění (až 5 %) tvoří metastatické nádory, jejichž origo, navzdory pokrokům v klinické diagnostice, zůstává neznámé. Absolutní většinu (90– 95 %) tvoří karcinomy, v angličtině cancer of unknown origin (CUP). Pro pacienta, patologa i celý klinický tým jsou CUP zdrojem frustrace a stresu, protože prognóza většiny pacientů s CUP je při použití nespecifické terapie nepříznivá. Patolog se v praxi často setkává s me tastázami z neznámého origa v době, kdy pacient ještě není adekvátně vyšetřený. I v této situaci by se měl pokusit o určení pravděpodobného origa, protože tímto vyšetřením může zredukovat okruh možných míst původu metastázy a urychlit diagnostický proces.

Cíl:

V histopatologické diagnostice CUP má klíčovou roli tradiční morfologie s použitím standardních barvení (průkaz mukosubstancí, melaninového pigmentu atd.), ale důležitým nástrojem je v rukou zkušeného patologa především imunohistochemie (IHC). Základní panel protilátek by měl obsahovat epitelový marker, např. širokospektré cytokeratiny (AE1- AE3, CAM5.2), epiteliální mebránový antigen (EMA), lymfoidní marker (CD45), melanomový marker (S- 100 protein, HMB- 45, melan- A) a mezenchymový marker (vimentin). Žádný z těchto iniciálních markerů není 100% specifický ani senzitivní, ale nasměruje další IHC diagnostiku.

Závěr:

Hlavní rolí patologa je určení linie diferenciace CUP, s pomocí IHC, pokud není zjevná jen z histomorfologie. Neméně důležitá je identifikace potenciálně léčitelných malignit, např. hormonálně dependentní karcinomy, lymfomy, malignity ze zárodečných buněk atd. Je však třeba zdůraznit, že byť mají některé karcinomy poměrně charakteristickou morfologii, malignity různých orgánů se navzájem sobě podobají a mohou mít identické nebo vzácné varianty. Např. malobuněčný karcinom, typický pro plíce, byl jako vzácná varianta popsán téměř ve všech vnitřních orgánech. Jiným případem je kolorektální karcinom a jeho identický homolog v nosní sliznici, který se označuje jako sinonazální adenokarcinom intestinálního typu. Morfologická podobnost platí v ještě větší míře pro nízce diferencované malignity. V praxi to znamená, že v mnoha případech může patolog i po použití IHC vyšetření klasifikovat CUP jen v rámci širších patologických skupin jako dobře diferencovaný dlaždicový keratinizující, nízce diferencovaný hlenotvorný adenokarcinom, karcinom s neuroendokrinní diferenciací, s případným vyjmenováním nejpravděpodobnějších míst původu.