Role neoadjuvantní chemoterapie u nádorů močového měchýře

Během posledních 10 let došlo k upřesnění role chemoterapie v léčbě pokročilého karcinomu močového měchýře. Objevily se rovněž snahy použít cytostatika i v časnějších stadiích léčby, tedy preoperativně u infiltrativních nádorů měchýře.
Invazivní karcinom močového měchýře je považován za systémové onemocnění. Předoperační chemoterapii lze tedy uplatnit i v jeho terapii, a to na základě obecně známých předností:

• efektivní koncentrace cytostatika v nádorové tkáni
• 
  
• vzhledem k růstové kinetice nádoru je účinek cytostatik v této fázi léčby vyšší
• 
  
• je nepoškozená vaskularizace
• 
  
• možný downstaging s redukcí radikality chirurgického výkonu
• 
  
• kontrola mikrometastáz
• 
  
• účinek chemoterapie může být hodnocen před chirurgickým výkonem, také následně po něm a má prognostický význam
• 
  
• lepší tolerance nemocného

Největší nevýhoda pro neoadjuvantní chemoterapii je jistá nespolehlivost v hodnocení odpovědi primárního tumoru, protože se používají hodnocení klinická a ne patologická. Potenciální nevýhodou je odložení definitivní lokální terapie během podání chemoterapie, pokud se ukáže jako neúčinná zejména u nemocných, kteří na její podání neodpoví. V neposlední řadě je chemoterapie spojená s jistým stupněm nežádoucích účinků. Tolerance a účinnost neoadjuvantní chemoterapie je obecně lepší než u pacientů s metastatickým onemocněním (lepší celkový stav a lokalizované onemocnění) než u nemocných s metastatickým onemocněním.
Hlavním důvodem použití neoadjuvantní chemoterapie u nemocných s karcinomem močového měchýře invadujících svalovinu je vysoké procento recidiv po cystektomii a důkazy o účinnosti chemoterapie u pokročilého onemocnění. Otázkou zůstává, zda může neoadjuvantní chemoterapie ovlivnit výsledky následující chirurgie. Přes početné studie fáze II neoadjuvantní chemoterapie u karcinomů močového měchýře a několika rozsáhlých randomizovaných studií je použití cytostatické léčby v této indikaci stále nejisté.
Pozitivní pohled na neoadjuvantní chemoterapii u infiltrujících nádorů močového měchýře přinesly výsledky studie SWOG
8710 (Intergroup 0080), která byla poprvé prezentovaná na ASCO 2001 (Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology). Podle publikovaných výsledků 57% pacientů léčených třemi cykly neoadjuvantní chemoterapie MVAC s následnou cystektomií přežívalo 5 let ve srovnání s 42% nemocných léčených pouze radikální cystektomií (p= 0.04). Během 7,1 letého sledování byl median doby přežití téměř dvojnásobný v rameni s neoadjuvantní chemoterapií (6,2 v 3,8 let). Také zde byla následně po neoadjuvantní chemoterapii prokázaná patologická kompletní remise, a to u 37% nemocných. V této skupině pacientů bylo zaznamenáno vyšší (více než 90%) přežití bez známek nemoci. Je zajímavé, že v souvislosti s aplikací neoadjuvantní chemoterapie nebyla zaznamenána vyšší mortalita ani navýšení chirurgických komplikací.
Důležitý argument pro aplikaci neoadjuvantní chemoterapie je možnost zachování měchýře u kompletních remisí. Otázka zachování močového měchýře je stále předmětem celé řady diskusí. Několik studií prokazuje 60-70% odpovědí s 40% kompletních remisí. Klinická kompletní remise ale neodpovídá patologické kompletní remisi.
Kolem 30% nemocných, kteří po neoadjuvantní chemoterapii měli klinicky hodnocen rozsah primárního tumoru jako T0, mělo následně při cystektomii prokázán svalovinu infiltrující tumor. Je zde ale otázka věrohodnosti kompletní remise. Je totiž
rozdíl mezi patologickou a klinickou kompletní remisí. Určení klinického stadia bývá často podhodnoceno. O to může být pro pacienta výhodnější patologické hodnocení.
GEMCITABIN i KARBOPLATINA jsou prokazateně účinné v léčbě nádorů močového měchýře. Karboplatině byla dána přednost před cisplatinou, má řadu předností, není nefrotoxická, má lepší snášenlivost a možnost ambulantní aplikace. Ve stadiu II (T2 nebo T3a N0 M0) a stadiu III (T3b nebo T4a N0 M0) je zkoumána účinnost chemoterapie v neoadjuvantním a adjuvantním podání. Dalším cílem je zhodnotit toleranci této kombinace, procento dosažených remisí, délku trvání bezpříznakového období, délku celkového přežití a kvalitu života nemocných.
V našem zatím malém souboru s neoadjuvantní chemoterapií hodnotíme 18 pacientů léčených režimem GEMCITABIN 1250 mg/m² i.v.den 1, 8, KARBOPLATINA AUC 5 i.v., den 1 v intervalu 21 dní, a to 2-3 sériemi a v případě regrese terapie pokračovala dle rozsahu odpovědi až do 6 sérií. Radikální cystektomie byla následně indikovaná u přetrvávajícího infiltrativního karcinomu. Ve vysokém procentu byl zaznamenán patologický down – staging. Z nežádoucích účinků byla nejčastěji zaznamenána trombocytopenie G 2-4. Bližší informace budou prezentovány při ústním sdělení.