ROLE MULTIDISCIPLINÁRNÍHO TÝMU V LÉČBĚ JM KRK – KAZUISTIKA

Východiska:

U více než 60 % nemocných s kolorektálním karcinomem jsou diagnostikovány jaterní metastázy (JMKRK), ať už v době stanovení diagnózy, nebo v průběhu léčby. Chirurgická léčba je jedinou potenciálně kurabilní metodou s pětiletým přežíváním dosahujícím cca 50 %. Jaterní resekci však podstoupí méně než 20 % pacientů s JMKRK. Společnou snahou onkologů a chirurgů je navýšit počet resekovaných pacientů. Autoři prezentují na kazuistice praktickou ukázku spolupráce v multidisciplinárním týmu (MDT) u pacienta s primárně neresekabilními JMKRK. Popis případu: 58letý muž bez závažných komorbidit byl odeslán praktickým lékařem ke kolonoskopii pro pozitivní test na okultní krvácení. Při kolonoskopii byl nalezen pro endoskop prostupný tumor rekta v 11 cm, histologicky verifikovaný adenokarcinom, RAS wild type. CT prokázalo generalizaci do obou jaterních laloků – dohromady 10 metastáz. Plíce byly bez známek generalizace, staging byl stanoven T3N1M1Hep. Pacient byl bez poruchy pasáže, bez anemizace, proto jsme primárně zvolili na MDT systémovou léčbu s časným restagingem. Po šesti cyklech BCHT (FOLFOX + anti-EGFR léčba) nám kontrolní vyšetření ukázala parciální léčebnou odpověď. Pacient byl podruhé referován na MDT, kde jsme jej indikovali k resekci jater – pravostranná hepatektomie + metastasektomie tří drobných ložisek vlevo. Nicméně při operaci jsme nalezli játra s makroskopickými známkami sinusoidální přestavby („blue liver“) a od rozsáhlého resekčního výkonu jsme pro riziko jaterního selhání ustoupili. Rozhodli jsme se pro modifikaci našeho postupu – provedli jsme pouze dvě metastasektomie a jednou RFA ložisek v levém jaterním laloku a nízkou přední resekci rekta (pacient byl o této možnosti předoperačně informován). Po doplnění portální venózní embolizace a dostatečném nárůstu levého jaterního laloku jsme po šesti týdnech provedli pravostrannou hepatektomii. Obě hospitalizace proběhly bez závažných komplikací, následovalo osm cyklů adjuvantní chemoterapie (FOLFOX), po kterých byl pacient bez známek recidivy základního onemocnění a byl nadále dispenzarizován. Po jednom roce kontrolní vyšetření (CT a PET) prokázala recidivu metastázy v SIV. Pacienta jsme na MDT indikovali k reresekci. Nyní pacient podstupuje opět adjuvantní chemoterapii (FOLFOX), v plánu je opět osm cyklů. Pacient bude nadále pečlivě dispenzarizován.

Závěr:

Léčba pacientů s JMKRK nabízí širokou variabilitu postupu. Snažíme se preferovat léčbu šitou na míru (personalizovaná léčba) se zvážením individuality jednotlivých pacientů. Trend u asymptomatických primárních tumorů je primárně systémová léčba s navazujícím resekčním výkonem na játrech (liver fi rst aproach). Úzká spolupráce mezi chirurgy erudovanými v chirurgii jater a klinickými onkology v multidisciplinárních týmech je podmínkou navýšení resekability u primárně neresekabilních pacientů.

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA MZ ČR NT 13 660.