Konference: 2005 2. ročník semináře o brachyterapii a technice IMRT
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Konference bez tematických celků
Číslo abstraktu: 003
Autoři: MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA
Běžným postupem v léčbě časných stadií karcinomu prsu je v
současnosti prs šetřící výkon (BCS) následovaný adjuvantní
radioterapií (RT) a podle potřeby následovaný léčbou
systémovou.
Význam adjuvantní radioterapie po parciálních výkonech byl jednoznačně prokázán řadou multicentrických randomizovaných studií, které dokumentují, že při použití adjuvantní radioterapie po parcielních výkonech dochází k redukci procenta lokálních recidiv (z 23% na 7%), což odpovídá procentu lokálních recidiv po radikální modifikované mastektomii. Po 10 letém sledování se pak lokální rekurence objevují u pacientek bez radioterapie ve 43%, zatímco BCS doplněná radioterapíí vede k 80-90% lokální kontrole.
Standardní technikou radioterapie po BCS je ozáření celého prsu do LD 45 – 50 Gy. Neexistuje však dosud zcela jasný konsensus o nezbytnosti boost dávky na lůžko tumoru.
Velká většina lokálních recidiv (65-90%) vzniká v oblasti lůžka tumoru nebo v jeho těsné blízkosti a protose snažíme toto riziko redukovat. Řada prací potvrzuje snížení incidence ipsilaterální lokální recidivy v případě navýšení dávky na lůžko tumoru formou boost dávky. Jiné práce pak význam boost dávky zpochybňují v případě, že bylo při extirpaci dosaženo dostatečného bezpečnostního lemu.
V roce 2000 však byly publikovány výsledky multicentrické studie EORTC 10882, ve které bylo randomizováno 5318 pacientek s kompletní excizí tumoru a negativními okraji na dvě skupiny: s boost 16 Gy a bez boost.
Rozdíl ve výskytu lokálních recidiv byl vysoce signifikantně významný ve prospěch pacientek s boostem, v této skupině došlo ke snížení lokálních recidiv o 41% (p <0,0001). Ze subanalýzy vyplynulo, že absolutně největší prospěch z boostu měly pacientky mladší 40 let. Nesignifikantní jsou výsledky u žen nad 50 let. Zde je potřeba se rozhodovat individuálně na základě rizikových faktorů. Důležité tedy je definovat si skupinu pacientek s vysokým rizikem, které by měly mít z navýšení dávky na lůžko tumoru prospěch.
Nižší věk, pozitivní nebo těsné okraje, extenzivní intraduktální komponenta (EIC) a výskyt DCIS jsou nejdůležitějšími rizikovými faktory pro vznik lokální recidivy. Vliv ostatních prognostických faktorů (velikost tumoru, lymfangiovaskulární invaze – LVI, vysoký grad – G, vysoký mitotický index – MI, lobulární karcinom) je v literatuře uváděn kontroverzně.
Jakou techniku boostu zvolit, brachyterapii nebo elektrony?
Radiační onkolog má možnost použít různé způsoby boostování. Zevní ozáření zmenšeným polem fotonovým svazkem, elektronovým polem, intraoperační ozáření elektrony, peroperační či pooperační intersticielní aplikaci. Ozáření s využitím IMRT technik a použití 3D konformní brachyterapie plánované na základě CT či NMR a 3D virtuální brachyterapie se jeví jako další perspektivní varianty možného boostování.
Výběr závisí zejména na osobnostních preferencích, vlastních zkušenostech a možnostech daného pracoviště. Měl by však záviset zejména na individuelních charakteristikách pacientky, jako je velikost prsu, velikost a lokalizace primárního tumoru.
Většina studií srovnávajících ozáření elektronovým svazkem a intersticielní BRT popisuje nesignifikantně lepší lokální kontrolu při užití BRT a mírně lepší KE u elektronového pole.
Intersticiální brachyterapie je preferována v případech hlouběji uloženého lůžka tumoru a u objemnějších prsou, neboť je zde možnost více přizpůsobit ozářený objem plánovanému objemu, přičemž okolní tkáně, včetně kůže jsou maximálně šetřeny. V případě malých objemů a povrchověji uložených lézí je srovnatelné použití elektronového svazku. Van Limbergen (72) srovnával dávkovou distribuci elektronového svazku s energií 4,5 až 15 MeV použitého jako boostu s intersticiální aplikací. Pokud byl cílový objem uložený hlouběji než 28 mm pod kůží, vykazovala intersticiální aplikace signifikantně nižší dávku na kůži než elektronový svazek.
Výhodu z intersticiální BRT mají i pacientky s přítomností těsných či pozitivních okrajů (pokud nebyla provedena reoperace) a pacientky s přítomností extenzivní intraduktální komponenty nad 25%. Výskyt lepší lokální kontroly u intersticiální BRT aplikace může vysvětlit více hypotéz. Roli zřejmě hraje vyšší nominální a biologická efektivní dávka dopravená brachyterapií do lůžka tumoru nebo je možné pomocí intersticiální BRT dosáhnout preciznější lokalizace lůžka tumoru. Další výhodou je kratší ozařovací čas, kratší doba aplikace a tedy i vyšší komfort pacientky. Výsledky však nejsou statisticky významné.
Stejně důležité, jako je rozhodnutí o aplikaci boost dávky na lůžko tumoru je důležitá i preciznost jeho provedení. Jedná se především o vhodné vybavení radioterapeutického pracoviště a o správné určení velikosti cílového objemu a jeho lokalizaci uvnitř prsu.
Definice cílového objemu
Pokud se rozhodneme pro užití intersticiálního boostu, je nejdůležitějším momentem definovat si adekvátně cílový objem. Ten je obvykle definován jako lůžko tumoru s 1 až 2 cm bezpečnostním lemem.
Lokalizace lůžka tumoru
V minulosti se k lokalizaci dutiny po extirpaci používala jen palpace, MG, chirurgický popis a jizva. Moderní chirurgické postupy však kladou velký důraz na kosmetický efekt, a proto není jizva často umístěna přímo nad původním tumorem. Stejně tak předoperační mammografie může být kvůli kompresi prsu při vyšetření a s ohledem na změnu poměrů po předchozím chirurgickém výkonu zavádějící.
Další možností je dobře popsaný předoperační UZ a pooperační UZ lokalizující lůžko tumoru. Někteří autoři např. Dubiose et al. doporučují užití UZ jako vhodnou metodu pro definici cílového objemu boostu jen v prvních 6-8 týdnech po operaci. Rabinovitch a spol. v prospektivních hodnoceních zjistil, že nejspolehlivější je peroperační umístění 4-6 kontrastních kovových klipů do lůžka původního tumoru a jejich rtg lokalizaci. Novější možností je lokalizace klipů pomocí plánovacího CT. Tento postup umožňuje redukovat objem ozářené tkáně a takto precisně provedený boost zlepšuje lokální kontrolu.
Zlepšení lokální kontroly může ovšem též spočívat ve vylepšení chirurgických postupů a patologických vyšetření. V neposlední řadě může mít na zlepšení léčebných výsledků vliv i systémová terapie, která se v posledních pár letech stala častěji používanou než tomu bylo dříve.
Vicini a spol. a Polgár a spol. testovali věrohodnost 3D virtuální BRT u karcinomu prsu, založenou na dvou sériích CT scanů (před a poimplantačních). Prokázali, že 3D virtuální BRT vykazuje excelentní shodu mezi cílovým objemem, který byl stanoven před aplikací pomocí virtuální geometrie a aktuální pozicí naaplikovaných jehel.
Vlastní provedení pooperační intersticiální brachyterapie
Při pooperační intersticiální brachyterapii používáme nejčastěji duté ocelové jehly, do nichž je zaveden zářič. Jehly jsou do tkáně prsu zaváděny přes template, který zajišťuje jejich optimální geometrii. Výhodou je minimalizace dávky na kůži a plíce.
Ještě před začátkem vlastní aplikace je nutná dokonalá rozvaha ohledně umístění jehel, jejich přibližném počtu a velikosti cílového objemu. Informace o hloubce a velikosti uložení lůžka tumoru jsou nezbytností.
Po běžné desinfekci kůže a provedení lokální či celkové anestezie je na danou oblast prsu nasazen můstek, který slouží k rovnoměrnému rozmístění jehel a homogenitě dávkové distribuce. Důležité je dodržet minimálně 5 mm vzdálenost referenční isodozy od povrchu kůže, z důvodu minimalizace late efektů v této oblasti.
Perioperační brachyterapie
Elektronový boost je obvykle aplikován kontinuálně po skončeném ozáření celého prsu. Intersticiální boost implantace se většinou provádí 2-3 týdny po skončené TRT. V případě provedení implantace během chirurgického výkonu může být vlastní ozáření provedeno za 24 hodin po operaci a celá délka ozáření je tak zkrácena o 2 týdny. Výhodou je též vyšší pravděpodobnost přesnějšího pokrytí lůžka tumoru dávkou z BRT.
Intraoperační radiační terapie – IORT
Předběžné výsledky ze studií, které zkoumaly možnosti dávkové eskalace, při aplikaci IORT od 10 do 22 Gy v jedné dávce, byly velice časně referovány z European Institute Oncology v Miláně. 18 pacientek léčených s 10 a 15 Gy IORT, obdrželo pooperačně dávku 44 a 40 Gy z TRT na celý prs. Nebyly pozorovány žádné akutní nežádoucí účinky ani vedlejší komplikace v průběhu sledování od 3 do 9 měsíců.
Autoři ovšem zdůrazňují, že je nezbytné vyčkat delší doby sledování k průkazu, zda větší jednorázová frakce z IORT může mít potencionálně odpovídající LTC bez větších vedlejších efektů. Jinak má IORT prakticky stejné výhody i nevýhody jako peroperační BRT.
Brachyterapie samotná po prs šetřícím výkonu - Partial Breast Irradiation – PBI
V poslední době se začíná uplatňovat i brachyterapie samotná po prs šetřícím výkonu a jeví se jako potenciálně velice atraktivní technika, neboť šetří čas i peníze. Racionální je tento postup a omezený ozářený objem pouze tehdy, jedná-li se o pacientky s velice nízkým rizikem výskytu multifokálního výskytu karcinomu. Tyto pacientky z ozáření celého prsu velice pravděpodobně neprofitují.
Zajímavé je zjištění, že rozdíly ve výsledcích efektu mezi TRT celého prsu a PBI, závisela na histologii lobulárního karcinomu. Lokální recidivy se u pacientek s lobulárním karcinomem po 7 letech vyskytly v obou skupinách v 8% a ve 34%, ve srovnání s výsledky u pacientek s invazivním duktálním karcinomem, kde se lokální recidivy vyskytovaly v poměru 11% a 15%. V 64% případů pacientek s PBI se lokální selhání objevilo ve stejném kvadrantu jako primární tumor.
První, co je důležité je tedy přísná selekce pacientek, které by se hodily pro použití PBI. Delší doba sledování a pečlivé vyhodnocení je nezbytné pro možnost srovnání a event. zavedení tohoto postupu do rutinní praxe.
Late efekty
Tak jako na jedné straně korelují vyšší dávky z RT s lepší lokální kontrolou, udává většina studií (v souvislosti s těmito vyššími dávkami na kůži a tkáň prsu) větší procento horších kosmetických výsledků (kůže – teleangiectasie, žláza – retrakce a fibróza). Late efekty však záleží nejen na dávce z radioterapie, ale též na velikosti ozářeného cílového objemu a vzdálenosti horní řady jehel od kůže ozařovaného prsu.
Analýza provedená Leuvenem ukazuje, že navýšení dávky nad 50 Gy vede k narůstající míře retrakce bradavky. Data uveřejněná z Amsterdamské skupiny vykazují vzrůstající incidenci závislosti horšího kosmetického efektu na velikosti ozářeného objemu. Každé zdvojnásobení objemu (počínaje 50 ml3) snižuje toleranci dávky pro těžké fibrozy o 11%. Pro výskyt teleangiectázií jsou toleranční dávky poměrně nízké a i běžné dávky 50 Gy v normofrakcionaci vedou k cca 30% výskytu teleangiectázií.
Na druhé straně závisí kůži šetřící efekt zejména na hloubce PTV boostu. Hloubka je též determinující pro výběr energie svazku elektronů. Ozáření s energií elektronů vyšší než 12 MeV je spojeno se signifikantně horším kosmetickým efektem. Vyšší incidence kožních teleangiectasií byla patrná zejména u pacientek, které obdržely dávku na kůži vyšší než 50 Gy. Tato data potvrzují experimentální práci Turessona a Nottera. V závislosti na energii fotonového svazku a úhlu svazku jsou kožní cévy více či méně v build up zóně a obdrží 40-80% cílové dávky, přičemž obvyklý limit toleranční dávky pro teleangiectasie 1. stupně je 20-40 Gy. Další ozáření - tj. boost může vést k překročení tohoto tolerančního limitu.
Autory této práce je spočítáno, že při ozařování lůžka ´tumoru, uloženého hlouběji než 28 mm, svazkem elektronů s energií vyšší než 9 MeV, obdrží kožní cévy více než 90% z cílové dávky. Nabízí se zde tedy možnost redukovat incidenci teleangiectasií preferencí implantačních technik, kdy jsou zdroje záření zavedeny do odpovídající vzdálenosti od kůže. Leuvenova skupina byla takto schopna redukovat incidenci teleangiectasií při aplikaci 15 Gy z 51% na 4,6%. Fibróza je pak závislá především na ozářeném objemu a z publikovaných prací vyplývá (Borger et al.), že dvojnásobný ozářený objem vede ke snížení tolerance pro dávku vedoucí k těžké fibroze o 11%.
Velikost ozářeného objemu
Existují důkazy, že velikost ozařovaného objemu prostřednictvím boostu má vliv na lokální kontrolu. Perez a spol. dokumentuje zlepšení lokální kontroly u objemů nad 65 cm3.
Holland a spol. prokazuje na mnoha vyšetřených vzorcích prsní žlázy po mastectomiích, šíření původního tumoru více než 2 cm od viditelného okraje tumoru ve 41% případů. Existuje shoda, že lokální kontrola se zvyšuje s objemem implantátu. Současně se však zvyšuje i míra výskytu fibrózy, která zhoršuje KE implantace.
Dávka z HDR BRT
Většina prací uvádí pro HDR intersticiální BRT 10 Gy a pro LDR 15 – 26 Gy. Vyšší dávky byly použity pouze u pacientek s vysokým rizikem lokální recidivy, tj. zejména pro ty, které měly těsné či pozitivní chirurgické okraje. Některé práce referují závislost míry lokálního selhání na velikosti dávky, která byla do cílového objemu aplikována. V těchto případech lze zřejmě s výhodou využít frakcionovanou intersticiální HDR brachyterapii. Virginská studie aplikovala HDR BRT boost s dávkou 15 Gy v 6 frakcích po 2,5 Gy 2x denně u žen s těsnými či fokálně pozitivními okraji. Při mediánu follow-up 50 měsíců nebyla zaznamenána žádná LR a 67% žen hodnotilo KE jako excelentní či velmi dobrý.
S velikostí dávky pak souvisí i míra retrakce tkáně prsu a vzdálenost referenční isodózy od povrchu prsu s výskytem teleangiectasií.
Kosmetický efekt
je závislý jednak na výskytu a stupni late efektů, dále na volbě vhodné ozařovací techniky, kvalitě a přesnosti jejího provedení. Je však prokázáno, že je též velice výrazně ovlivněn rozsahem chirurgického výkonu a způsobem vedení řezu. Roli může hrát i aplikace systémové léčby – zejména chemoterapie.
Radiační boost prokazatelně redukuje míru lokálních recidiv a existuje shoda, že má být proveden u všech žen mladších 50 let, u pacientek s těsnými či pozitivními okraji a u pacientek s přítomností EIC či DCIS (vyšší pravděpodobnost LR).
Intersticiální BRT aplikace vykazují výhodu v případě hlouběji uložených lůžek tumorů, objemnějších prsou a opět u pacientek s high risk faktory pro LR tj. těsnými či pozitivními okraji a v případě přítomnosti EIC či DCIS (vyšší radiobiologický efekt, preciznější lokalizace lůžka tumoru).
Význam adjuvantní radioterapie po parciálních výkonech byl jednoznačně prokázán řadou multicentrických randomizovaných studií, které dokumentují, že při použití adjuvantní radioterapie po parcielních výkonech dochází k redukci procenta lokálních recidiv (z 23% na 7%), což odpovídá procentu lokálních recidiv po radikální modifikované mastektomii. Po 10 letém sledování se pak lokální rekurence objevují u pacientek bez radioterapie ve 43%, zatímco BCS doplněná radioterapíí vede k 80-90% lokální kontrole.
Standardní technikou radioterapie po BCS je ozáření celého prsu do LD 45 – 50 Gy. Neexistuje však dosud zcela jasný konsensus o nezbytnosti boost dávky na lůžko tumoru.
Velká většina lokálních recidiv (65-90%) vzniká v oblasti lůžka tumoru nebo v jeho těsné blízkosti a protose snažíme toto riziko redukovat. Řada prací potvrzuje snížení incidence ipsilaterální lokální recidivy v případě navýšení dávky na lůžko tumoru formou boost dávky. Jiné práce pak význam boost dávky zpochybňují v případě, že bylo při extirpaci dosaženo dostatečného bezpečnostního lemu.
V roce 2000 však byly publikovány výsledky multicentrické studie EORTC 10882, ve které bylo randomizováno 5318 pacientek s kompletní excizí tumoru a negativními okraji na dvě skupiny: s boost 16 Gy a bez boost.
Rozdíl ve výskytu lokálních recidiv byl vysoce signifikantně významný ve prospěch pacientek s boostem, v této skupině došlo ke snížení lokálních recidiv o 41% (p <0,0001). Ze subanalýzy vyplynulo, že absolutně největší prospěch z boostu měly pacientky mladší 40 let. Nesignifikantní jsou výsledky u žen nad 50 let. Zde je potřeba se rozhodovat individuálně na základě rizikových faktorů. Důležité tedy je definovat si skupinu pacientek s vysokým rizikem, které by měly mít z navýšení dávky na lůžko tumoru prospěch.
Nižší věk, pozitivní nebo těsné okraje, extenzivní intraduktální komponenta (EIC) a výskyt DCIS jsou nejdůležitějšími rizikovými faktory pro vznik lokální recidivy. Vliv ostatních prognostických faktorů (velikost tumoru, lymfangiovaskulární invaze – LVI, vysoký grad – G, vysoký mitotický index – MI, lobulární karcinom) je v literatuře uváděn kontroverzně.
Jakou techniku boostu zvolit, brachyterapii nebo elektrony?
Radiační onkolog má možnost použít různé způsoby boostování. Zevní ozáření zmenšeným polem fotonovým svazkem, elektronovým polem, intraoperační ozáření elektrony, peroperační či pooperační intersticielní aplikaci. Ozáření s využitím IMRT technik a použití 3D konformní brachyterapie plánované na základě CT či NMR a 3D virtuální brachyterapie se jeví jako další perspektivní varianty možného boostování.
Výběr závisí zejména na osobnostních preferencích, vlastních zkušenostech a možnostech daného pracoviště. Měl by však záviset zejména na individuelních charakteristikách pacientky, jako je velikost prsu, velikost a lokalizace primárního tumoru.
Většina studií srovnávajících ozáření elektronovým svazkem a intersticielní BRT popisuje nesignifikantně lepší lokální kontrolu při užití BRT a mírně lepší KE u elektronového pole.
Intersticiální brachyterapie je preferována v případech hlouběji uloženého lůžka tumoru a u objemnějších prsou, neboť je zde možnost více přizpůsobit ozářený objem plánovanému objemu, přičemž okolní tkáně, včetně kůže jsou maximálně šetřeny. V případě malých objemů a povrchověji uložených lézí je srovnatelné použití elektronového svazku. Van Limbergen (72) srovnával dávkovou distribuci elektronového svazku s energií 4,5 až 15 MeV použitého jako boostu s intersticiální aplikací. Pokud byl cílový objem uložený hlouběji než 28 mm pod kůží, vykazovala intersticiální aplikace signifikantně nižší dávku na kůži než elektronový svazek.
Výhodu z intersticiální BRT mají i pacientky s přítomností těsných či pozitivních okrajů (pokud nebyla provedena reoperace) a pacientky s přítomností extenzivní intraduktální komponenty nad 25%. Výskyt lepší lokální kontroly u intersticiální BRT aplikace může vysvětlit více hypotéz. Roli zřejmě hraje vyšší nominální a biologická efektivní dávka dopravená brachyterapií do lůžka tumoru nebo je možné pomocí intersticiální BRT dosáhnout preciznější lokalizace lůžka tumoru. Další výhodou je kratší ozařovací čas, kratší doba aplikace a tedy i vyšší komfort pacientky. Výsledky však nejsou statisticky významné.
Stejně důležité, jako je rozhodnutí o aplikaci boost dávky na lůžko tumoru je důležitá i preciznost jeho provedení. Jedná se především o vhodné vybavení radioterapeutického pracoviště a o správné určení velikosti cílového objemu a jeho lokalizaci uvnitř prsu.
Definice cílového objemu
Pokud se rozhodneme pro užití intersticiálního boostu, je nejdůležitějším momentem definovat si adekvátně cílový objem. Ten je obvykle definován jako lůžko tumoru s 1 až 2 cm bezpečnostním lemem.
Lokalizace lůžka tumoru
V minulosti se k lokalizaci dutiny po extirpaci používala jen palpace, MG, chirurgický popis a jizva. Moderní chirurgické postupy však kladou velký důraz na kosmetický efekt, a proto není jizva často umístěna přímo nad původním tumorem. Stejně tak předoperační mammografie může být kvůli kompresi prsu při vyšetření a s ohledem na změnu poměrů po předchozím chirurgickém výkonu zavádějící.
Další možností je dobře popsaný předoperační UZ a pooperační UZ lokalizující lůžko tumoru. Někteří autoři např. Dubiose et al. doporučují užití UZ jako vhodnou metodu pro definici cílového objemu boostu jen v prvních 6-8 týdnech po operaci. Rabinovitch a spol. v prospektivních hodnoceních zjistil, že nejspolehlivější je peroperační umístění 4-6 kontrastních kovových klipů do lůžka původního tumoru a jejich rtg lokalizaci. Novější možností je lokalizace klipů pomocí plánovacího CT. Tento postup umožňuje redukovat objem ozářené tkáně a takto precisně provedený boost zlepšuje lokální kontrolu.
Zlepšení lokální kontroly může ovšem též spočívat ve vylepšení chirurgických postupů a patologických vyšetření. V neposlední řadě může mít na zlepšení léčebných výsledků vliv i systémová terapie, která se v posledních pár letech stala častěji používanou než tomu bylo dříve.
Vicini a spol. a Polgár a spol. testovali věrohodnost 3D virtuální BRT u karcinomu prsu, založenou na dvou sériích CT scanů (před a poimplantačních). Prokázali, že 3D virtuální BRT vykazuje excelentní shodu mezi cílovým objemem, který byl stanoven před aplikací pomocí virtuální geometrie a aktuální pozicí naaplikovaných jehel.
Vlastní provedení pooperační intersticiální brachyterapie
Při pooperační intersticiální brachyterapii používáme nejčastěji duté ocelové jehly, do nichž je zaveden zářič. Jehly jsou do tkáně prsu zaváděny přes template, který zajišťuje jejich optimální geometrii. Výhodou je minimalizace dávky na kůži a plíce.
Ještě před začátkem vlastní aplikace je nutná dokonalá rozvaha ohledně umístění jehel, jejich přibližném počtu a velikosti cílového objemu. Informace o hloubce a velikosti uložení lůžka tumoru jsou nezbytností.
Po běžné desinfekci kůže a provedení lokální či celkové anestezie je na danou oblast prsu nasazen můstek, který slouží k rovnoměrnému rozmístění jehel a homogenitě dávkové distribuce. Důležité je dodržet minimálně 5 mm vzdálenost referenční isodozy od povrchu kůže, z důvodu minimalizace late efektů v této oblasti.
Perioperační brachyterapie
Elektronový boost je obvykle aplikován kontinuálně po skončeném ozáření celého prsu. Intersticiální boost implantace se většinou provádí 2-3 týdny po skončené TRT. V případě provedení implantace během chirurgického výkonu může být vlastní ozáření provedeno za 24 hodin po operaci a celá délka ozáření je tak zkrácena o 2 týdny. Výhodou je též vyšší pravděpodobnost přesnějšího pokrytí lůžka tumoru dávkou z BRT.
Intraoperační radiační terapie – IORT
Předběžné výsledky ze studií, které zkoumaly možnosti dávkové eskalace, při aplikaci IORT od 10 do 22 Gy v jedné dávce, byly velice časně referovány z European Institute Oncology v Miláně. 18 pacientek léčených s 10 a 15 Gy IORT, obdrželo pooperačně dávku 44 a 40 Gy z TRT na celý prs. Nebyly pozorovány žádné akutní nežádoucí účinky ani vedlejší komplikace v průběhu sledování od 3 do 9 měsíců.
Autoři ovšem zdůrazňují, že je nezbytné vyčkat delší doby sledování k průkazu, zda větší jednorázová frakce z IORT může mít potencionálně odpovídající LTC bez větších vedlejších efektů. Jinak má IORT prakticky stejné výhody i nevýhody jako peroperační BRT.
Brachyterapie samotná po prs šetřícím výkonu - Partial Breast Irradiation – PBI
V poslední době se začíná uplatňovat i brachyterapie samotná po prs šetřícím výkonu a jeví se jako potenciálně velice atraktivní technika, neboť šetří čas i peníze. Racionální je tento postup a omezený ozářený objem pouze tehdy, jedná-li se o pacientky s velice nízkým rizikem výskytu multifokálního výskytu karcinomu. Tyto pacientky z ozáření celého prsu velice pravděpodobně neprofitují.
Zajímavé je zjištění, že rozdíly ve výsledcích efektu mezi TRT celého prsu a PBI, závisela na histologii lobulárního karcinomu. Lokální recidivy se u pacientek s lobulárním karcinomem po 7 letech vyskytly v obou skupinách v 8% a ve 34%, ve srovnání s výsledky u pacientek s invazivním duktálním karcinomem, kde se lokální recidivy vyskytovaly v poměru 11% a 15%. V 64% případů pacientek s PBI se lokální selhání objevilo ve stejném kvadrantu jako primární tumor.
První, co je důležité je tedy přísná selekce pacientek, které by se hodily pro použití PBI. Delší doba sledování a pečlivé vyhodnocení je nezbytné pro možnost srovnání a event. zavedení tohoto postupu do rutinní praxe.
Late efekty
Tak jako na jedné straně korelují vyšší dávky z RT s lepší lokální kontrolou, udává většina studií (v souvislosti s těmito vyššími dávkami na kůži a tkáň prsu) větší procento horších kosmetických výsledků (kůže – teleangiectasie, žláza – retrakce a fibróza). Late efekty však záleží nejen na dávce z radioterapie, ale též na velikosti ozářeného cílového objemu a vzdálenosti horní řady jehel od kůže ozařovaného prsu.
Analýza provedená Leuvenem ukazuje, že navýšení dávky nad 50 Gy vede k narůstající míře retrakce bradavky. Data uveřejněná z Amsterdamské skupiny vykazují vzrůstající incidenci závislosti horšího kosmetického efektu na velikosti ozářeného objemu. Každé zdvojnásobení objemu (počínaje 50 ml3) snižuje toleranci dávky pro těžké fibrozy o 11%. Pro výskyt teleangiectázií jsou toleranční dávky poměrně nízké a i běžné dávky 50 Gy v normofrakcionaci vedou k cca 30% výskytu teleangiectázií.
Na druhé straně závisí kůži šetřící efekt zejména na hloubce PTV boostu. Hloubka je též determinující pro výběr energie svazku elektronů. Ozáření s energií elektronů vyšší než 12 MeV je spojeno se signifikantně horším kosmetickým efektem. Vyšší incidence kožních teleangiectasií byla patrná zejména u pacientek, které obdržely dávku na kůži vyšší než 50 Gy. Tato data potvrzují experimentální práci Turessona a Nottera. V závislosti na energii fotonového svazku a úhlu svazku jsou kožní cévy více či méně v build up zóně a obdrží 40-80% cílové dávky, přičemž obvyklý limit toleranční dávky pro teleangiectasie 1. stupně je 20-40 Gy. Další ozáření - tj. boost může vést k překročení tohoto tolerančního limitu.
Autory této práce je spočítáno, že při ozařování lůžka ´tumoru, uloženého hlouběji než 28 mm, svazkem elektronů s energií vyšší než 9 MeV, obdrží kožní cévy více než 90% z cílové dávky. Nabízí se zde tedy možnost redukovat incidenci teleangiectasií preferencí implantačních technik, kdy jsou zdroje záření zavedeny do odpovídající vzdálenosti od kůže. Leuvenova skupina byla takto schopna redukovat incidenci teleangiectasií při aplikaci 15 Gy z 51% na 4,6%. Fibróza je pak závislá především na ozářeném objemu a z publikovaných prací vyplývá (Borger et al.), že dvojnásobný ozářený objem vede ke snížení tolerance pro dávku vedoucí k těžké fibroze o 11%.
Velikost ozářeného objemu
Existují důkazy, že velikost ozařovaného objemu prostřednictvím boostu má vliv na lokální kontrolu. Perez a spol. dokumentuje zlepšení lokální kontroly u objemů nad 65 cm3.
Holland a spol. prokazuje na mnoha vyšetřených vzorcích prsní žlázy po mastectomiích, šíření původního tumoru více než 2 cm od viditelného okraje tumoru ve 41% případů. Existuje shoda, že lokální kontrola se zvyšuje s objemem implantátu. Současně se však zvyšuje i míra výskytu fibrózy, která zhoršuje KE implantace.
Dávka z HDR BRT
Většina prací uvádí pro HDR intersticiální BRT 10 Gy a pro LDR 15 – 26 Gy. Vyšší dávky byly použity pouze u pacientek s vysokým rizikem lokální recidivy, tj. zejména pro ty, které měly těsné či pozitivní chirurgické okraje. Některé práce referují závislost míry lokálního selhání na velikosti dávky, která byla do cílového objemu aplikována. V těchto případech lze zřejmě s výhodou využít frakcionovanou intersticiální HDR brachyterapii. Virginská studie aplikovala HDR BRT boost s dávkou 15 Gy v 6 frakcích po 2,5 Gy 2x denně u žen s těsnými či fokálně pozitivními okraji. Při mediánu follow-up 50 měsíců nebyla zaznamenána žádná LR a 67% žen hodnotilo KE jako excelentní či velmi dobrý.
S velikostí dávky pak souvisí i míra retrakce tkáně prsu a vzdálenost referenční isodózy od povrchu prsu s výskytem teleangiectasií.
Kosmetický efekt
je závislý jednak na výskytu a stupni late efektů, dále na volbě vhodné ozařovací techniky, kvalitě a přesnosti jejího provedení. Je však prokázáno, že je též velice výrazně ovlivněn rozsahem chirurgického výkonu a způsobem vedení řezu. Roli může hrát i aplikace systémové léčby – zejména chemoterapie.
Závěr
Radiační boost prokazatelně redukuje míru lokálních recidiv a existuje shoda, že má být proveden u všech žen mladších 50 let, u pacientek s těsnými či pozitivními okraji a u pacientek s přítomností EIC či DCIS (vyšší pravděpodobnost LR).
Intersticiální BRT aplikace vykazují výhodu v případě hlouběji uložených lůžek tumorů, objemnějších prsou a opět u pacientek s high risk faktory pro LR tj. těsnými či pozitivními okraji a v případě přítomnosti EIC či DCIS (vyšší radiobiologický efekt, preciznější lokalizace lůžka tumoru).
Datum přednesení příspěvku: 16. 9. 2005
