Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Kontraverze v diagnostice a léčbě karcinomu vulvy a vaginy, standardní postupy vs. nestandardní. II.Blok: Chirurgie a RT v léčbě ca vulvy a vaginy
Číslo abstraktu: 035
Autoři: doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.; Doc.MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.; MUDr. Kateřina Nekolná; MUDr. Karel Tikovský
Primární karcinom vaginy tvoří méně než
1% všech gynekologických malignit a 0,1 - 0,2% všech maligních
nádorů. Většina zhoubných lézí ve vagině je metastatického původu
(více než 90%). Dlaždicobuněčný karcinom je zde zastoupen v 90-95%.
Z ostatních histologických typů může být zastižen adenokarcinom,
karcinom ze světlých buněk, sarkom, maligní melanom a velmi vzácně
lymfom. Nejčastějším místem výskytu je horní třetina vaginy (56%),
nejméně pak střední třetina vaginy (13%).Spádové lymfatické uzliny
pro tuto oblast jsou uzliny malé pánve ( obtarátorové, vnitřní
ilické, zevní ilické ) a nelze vyloučit šíření podél uterinních a
vaginálních arterií do uzlin tříselných. 31% karcinomů vaginy je
lokalizováno v dolní třetině se spádem do lymfatických uzlin
femorálních a tříselných. Neměli bychom zapomínat i na možnost
šíření v pararektální tkáni.
Za rozhodující prognostické faktory považujeme velikost tumoru (T1- omezen na pochvu, T2 - postihuje paravaginální tkáně, nešíří se ke stěně pánevní, T3 - dosahuje stěny pánevní, T4 - postihuje sliznici močového měchýře nebo rekta a/nebo se šíří mimo pánev) a hloubku invaze.Význam pro rozhodnutí správného léčebného postupu mají i další faktory, zejména lokalizace nádoru, postižení lymfatických uzlin, histologický typ a grading a v neposlední řadě i věk a celkový stav pacientky a přítomnost či nepřítomnost dělohy v době zjištění diagnózy .
Sekundární karcinomy vaginy jsou daleko frakventnějším onemocněním pochvy, kdy primární ložisko je v primárním karcinomu endometria, cervixu nebo v oblasti vulvy. Jsou popsány také metastatické nálezy choriokarcinom ve stěně poševní. Platí obecné pravidlo, že pokud je nádorem kromě pochvy postižen cervix nebo vulva, nejde o primární nádor vaginy, ale o metastázu. Tím je také určen další terapeutický postup v těchto případech.
Doporučené terapeutické postupy :
Je třeba konstatovat, že nádory v této lokalizaci vyžadují často individualizaci terapeutického přístupu, protože rozsahy postižení horní a dolní třetiny vaginy nejsou vždy striktně vymezeny a i otázka primarity vaginálního tumoru je mnohdy sporná. Rovněž počty léčených pacientek zatím neumožnily randomizované prospektivní studie na významných počtech pacientek. Historicky však zůstává radioterapie jako léčebné modalita léčebně využívaná v primární léčbě 75% vaginálních nádorů.
Inraepiteliální neoplasie vaginy – VAIN
- tento nález je velmi vzácný zpravidla u pacientek po předcházející hysterectomii. Terapeuticky jsou tyto léze řešeny chirurgicky – širokou excizí do zdravé tkáně nebo parciální kolpektomií v případě lokalizace v klenbě poševní.
Chirurgická léčba výjimečně doplněna brachyterapií.
U multifokálních ložisek chemoterapie 5 fluorouracil v lokálním podání.
Stadium I - proximální vagina (děloha přítomna):
radikální hysterektomie + parciální vaginektomie + pelvická lymfadenektomie (u velmi mladých žen event. transpozice ovarií)
adjuvantní radioterapie ( N+, linie řezu v blízkosti nádoru)
radioterapie samostatná v případě k.i.operace
proximální vagina (po hysterektomii):
parciální vaginektomie + pelvická lymfadenektomie adjuvantní radioterapie ( N+, linie řezu v blízkosti nádoru) radioterapie samostatná v případě k.i.operace
Stadium I - střední a distální vagina:
radioterapie, event. chirurgická lokální excize před radioterapií
U všech stadií I s výhodou
Stadium II, III, IV:
radioterapie
Radioterapie:
Paliativní - zástava krvácení, tlumení bolesti, vzdálené metastázy
Radikální - adjuvantní (N+, linie řezu v blízkosti nádoru)
samostatná – brachyterapie ( intrakavitární, intersticiální ), teleterapie, kombinace
metod
Brachyterapie :
Jako samostatná léčebná metoda je indikována u T1 do velikosti tumoru 2cm a invaze do hloubky maximálně 5 mm, jinak by měla být kombinována se zevním ozářením.
Intrakavitární aplikace radioterapie pomocí vaginálního válce nebo zčásti stíněného vaginálního válce je vhodná u nádorů lokalizovaných zejména v horní polovině vaginy a vždy u nádorů, jejichž hloubka nepřesahuje 5 mm.
Intersticiální technika pomocí plastikových hadiček nebo jehel je vhodná u nádorů v dolní polovině vaginy a u nádorů přesahujících do hloubky 5 mm.
U kombinované radioterapie jsou užité techniky brachyterapie stejné, liší se pouze dávkou. Brachyterapie je vždy prováděna pomocí automatických afterloadingových systémů využívajících nejčastěji jako zdroj záření izotop Ir 192 nebo Cs137 pracujících na principu HDR, LDR nebo MDR. Dávka záření na referenční izodózu by měla dosahovat minimálně 65,0 Gy, spíše se však doporučuje dávka vyšší (75,0 - 85,0 Gy).
Brachyterapie výrazně ovlivňuje léčebné výsledky.
Zevní radioterapie :
Je indikována u T1v případě, že je tumor větší než 2cm a vždy od T2 výše.
Ozařovaný objem je omezen na oblast malé pánve, pokud je nádor lokalizován v oblasti horní a střední třetiny pochvy.Nejčastěji se užívá ozařovací technika více polí ( box technika ). U pokročilých nádorů je vhodné připojit i ozáření tříselných uzlin.Ozařovaný objem pro tumory lokalizované v dolní třetině pochvy zahrnuje nejen uzliny malé pánve ale současně i uzliny tříselné.
Ozařování v oblasti malé pánve by mělo být realizováno vždy na vysokoenergetických ozařovačích fotonovým svazkem s energií nad 4 MeV izocentrickou metodou. Denní dávka by neměla překročit 1,8 – 2,0 Gy. Doporučená dávka na oblast malé pánve ( do ICRU bodu ) je v rozmezí 45,0 – 50,0 Gy. Aplikace vyšší dávky je možná pouze na zmenšený ozařovaný objem, abychom se vyvarovali závažných komplikací. Mezi akutní poradiační komplikace patří průjem, dysurie, erytém až vlhká deskvamace kůže a sliznice v ozářené oblasti, zejména při užití 2 protilehlých polí na malou pánev a inguinální uzliny.Z pozdních komplikací je nejčastější suchost sliznic, atrofie, teleangiektazie a často stenosy až okluze vaginy.Dále se může vyskytnout edém a fibrosa podkoží zejména v oblasti vulvy, proktitida, cystitida a velmi vzácně komplikace typu píštělí.
Radioterapie zaujímá v léčbě karcinomu vaginy dominantní postavení.
Chemoterapie :
Neexistují randomizované studie, které by potvrdily účinnost chemoterapie (malý počet pacientek). Zkouší se proto u velmi pokročilých spinocelulárních nádorů vaginy potenciace radioterapie chemoterapií, podobně jako je tomu u análních karcinomů nebo karcinomů hrdla. Z cytostatik se nejčastěji užívá platina, 5-fluorouracil, mitomycin.
Závěr :
Karcinom vaginy je poměrně vzácné onemocnění, jehož 5-leté přežití pro všechna stadia se udává 56% ( st.I/81%, st.II/50-66%, st.III/15-39%, st.IV/0-25%, Abeloff, 2004 ).Vzhledem k této nízké incidenci a dobré kurabilitě je vhodná terapie v centrech a o způsobu léčby by měl rozhodovat vždy onkogynekologický tým odborníků.
Za rozhodující prognostické faktory považujeme velikost tumoru (T1- omezen na pochvu, T2 - postihuje paravaginální tkáně, nešíří se ke stěně pánevní, T3 - dosahuje stěny pánevní, T4 - postihuje sliznici močového měchýře nebo rekta a/nebo se šíří mimo pánev) a hloubku invaze.Význam pro rozhodnutí správného léčebného postupu mají i další faktory, zejména lokalizace nádoru, postižení lymfatických uzlin, histologický typ a grading a v neposlední řadě i věk a celkový stav pacientky a přítomnost či nepřítomnost dělohy v době zjištění diagnózy .
Sekundární karcinomy vaginy jsou daleko frakventnějším onemocněním pochvy, kdy primární ložisko je v primárním karcinomu endometria, cervixu nebo v oblasti vulvy. Jsou popsány také metastatické nálezy choriokarcinom ve stěně poševní. Platí obecné pravidlo, že pokud je nádorem kromě pochvy postižen cervix nebo vulva, nejde o primární nádor vaginy, ale o metastázu. Tím je také určen další terapeutický postup v těchto případech.
Doporučené terapeutické postupy :
Je třeba konstatovat, že nádory v této lokalizaci vyžadují často individualizaci terapeutického přístupu, protože rozsahy postižení horní a dolní třetiny vaginy nejsou vždy striktně vymezeny a i otázka primarity vaginálního tumoru je mnohdy sporná. Rovněž počty léčených pacientek zatím neumožnily randomizované prospektivní studie na významných počtech pacientek. Historicky však zůstává radioterapie jako léčebné modalita léčebně využívaná v primární léčbě 75% vaginálních nádorů.
Inraepiteliální neoplasie vaginy – VAIN
- tento nález je velmi vzácný zpravidla u pacientek po předcházející hysterectomii. Terapeuticky jsou tyto léze řešeny chirurgicky – širokou excizí do zdravé tkáně nebo parciální kolpektomií v případě lokalizace v klenbě poševní.
Chirurgická léčba výjimečně doplněna brachyterapií.
U multifokálních ložisek chemoterapie 5 fluorouracil v lokálním podání.
Stadium I - proximální vagina (děloha přítomna):
radikální hysterektomie + parciální vaginektomie + pelvická lymfadenektomie (u velmi mladých žen event. transpozice ovarií)
adjuvantní radioterapie ( N+, linie řezu v blízkosti nádoru)
radioterapie samostatná v případě k.i.operace
proximální vagina (po hysterektomii):
parciální vaginektomie + pelvická lymfadenektomie adjuvantní radioterapie ( N+, linie řezu v blízkosti nádoru) radioterapie samostatná v případě k.i.operace
Stadium I - střední a distální vagina:
radioterapie, event. chirurgická lokální excize před radioterapií
U všech stadií I s výhodou
Stadium II, III, IV:
radioterapie
Radioterapie:
Paliativní - zástava krvácení, tlumení bolesti, vzdálené metastázy
Radikální - adjuvantní (N+, linie řezu v blízkosti nádoru)
samostatná – brachyterapie ( intrakavitární, intersticiální ), teleterapie, kombinace
metod
Brachyterapie :
Jako samostatná léčebná metoda je indikována u T1 do velikosti tumoru 2cm a invaze do hloubky maximálně 5 mm, jinak by měla být kombinována se zevním ozářením.
Intrakavitární aplikace radioterapie pomocí vaginálního válce nebo zčásti stíněného vaginálního válce je vhodná u nádorů lokalizovaných zejména v horní polovině vaginy a vždy u nádorů, jejichž hloubka nepřesahuje 5 mm.
Intersticiální technika pomocí plastikových hadiček nebo jehel je vhodná u nádorů v dolní polovině vaginy a u nádorů přesahujících do hloubky 5 mm.
U kombinované radioterapie jsou užité techniky brachyterapie stejné, liší se pouze dávkou. Brachyterapie je vždy prováděna pomocí automatických afterloadingových systémů využívajících nejčastěji jako zdroj záření izotop Ir 192 nebo Cs137 pracujících na principu HDR, LDR nebo MDR. Dávka záření na referenční izodózu by měla dosahovat minimálně 65,0 Gy, spíše se však doporučuje dávka vyšší (75,0 - 85,0 Gy).
Brachyterapie výrazně ovlivňuje léčebné výsledky.
Zevní radioterapie :
Je indikována u T1v případě, že je tumor větší než 2cm a vždy od T2 výše.
Ozařovaný objem je omezen na oblast malé pánve, pokud je nádor lokalizován v oblasti horní a střední třetiny pochvy.Nejčastěji se užívá ozařovací technika více polí ( box technika ). U pokročilých nádorů je vhodné připojit i ozáření tříselných uzlin.Ozařovaný objem pro tumory lokalizované v dolní třetině pochvy zahrnuje nejen uzliny malé pánve ale současně i uzliny tříselné.
Ozařování v oblasti malé pánve by mělo být realizováno vždy na vysokoenergetických ozařovačích fotonovým svazkem s energií nad 4 MeV izocentrickou metodou. Denní dávka by neměla překročit 1,8 – 2,0 Gy. Doporučená dávka na oblast malé pánve ( do ICRU bodu ) je v rozmezí 45,0 – 50,0 Gy. Aplikace vyšší dávky je možná pouze na zmenšený ozařovaný objem, abychom se vyvarovali závažných komplikací. Mezi akutní poradiační komplikace patří průjem, dysurie, erytém až vlhká deskvamace kůže a sliznice v ozářené oblasti, zejména při užití 2 protilehlých polí na malou pánev a inguinální uzliny.Z pozdních komplikací je nejčastější suchost sliznic, atrofie, teleangiektazie a často stenosy až okluze vaginy.Dále se může vyskytnout edém a fibrosa podkoží zejména v oblasti vulvy, proktitida, cystitida a velmi vzácně komplikace typu píštělí.
Radioterapie zaujímá v léčbě karcinomu vaginy dominantní postavení.
Chemoterapie :
Neexistují randomizované studie, které by potvrdily účinnost chemoterapie (malý počet pacientek). Zkouší se proto u velmi pokročilých spinocelulárních nádorů vaginy potenciace radioterapie chemoterapií, podobně jako je tomu u análních karcinomů nebo karcinomů hrdla. Z cytostatik se nejčastěji užívá platina, 5-fluorouracil, mitomycin.
Závěr :
Karcinom vaginy je poměrně vzácné onemocnění, jehož 5-leté přežití pro všechna stadia se udává 56% ( st.I/81%, st.II/50-66%, st.III/15-39%, st.IV/0-25%, Abeloff, 2004 ).Vzhledem k této nízké incidenci a dobré kurabilitě je vhodná terapie v centrech a o způsobu léčby by měl rozhodovat vždy onkogynekologický tým odborníků.
Datum přednesení příspěvku: 7. 1. 2006
