Rok zkušeností se zavedením peroperačního vyšetření

Peroperační biopsie sentinelové uzliny (SLNB) není zatím standardním vyšetřením při chirurgické terapii karcinomu prsu a je patology de facto odmítána. Jedná se o vyšetření metodicky, technologicky a odborně náročné, od jehož výsledku se odvíjí další přímý postup při léčbě pacientky nebo pacienta.

Metodika:

Z každé poloviny uzliny se zhotovují otiskové cytologické preparáty, z jedné poloviny palpačně suspektní (nebo největší) uzliny se současně provádí kryostatový řez. Cytologické preparáty jsou barveny metodou May Grünwald-Giemsa ve zkráceném režimu (MGG Quick Stain/Bio-Optica, Milano S.p.a.), histologické preparáty jsou barveny metodou HE, rovněž ve zkráceném režimu (Shandon Rapid-Chrome, Frozen Section Staing Kit). Časový interval mezi dodáním materiálu a sdělením výsledku se pohybuje dle počtu a stavu vyšetřovaných uzlin od 5 do 20 minut.

Materiál je po provedení peroperační biopsie fixován v roztoku určeném k fixaci lymfatické tkáně s obsahem kyseliny octové a éteru. Následuje histologické vyšetření z parafinového materiálu, kdy je z každé poloviny sentinelové uzliny zhotoveno 10 řezů (barvení hematoxylin eozin) ve 20 µm úrovních, každý třetí a osmý řez je vyšetřen imunohistochemicky protilátkou proti pancytokeratinům (CK AE1/AE3 /monoclonal, anti-mouse/, DAKO Cytomation).

Výsledky:

V období od ledna do listopadu 2006 jsme na našem pracovišti peroperačně a následně klasickými histopatologickými technikami v parafinových řezech vyšetřili 231 uzlinu od 80 pacientek s malignitou prsu diagnostikovanou na různých pracovištích z core cut biopsie, ve věku 36-83 let (medián věku 61 let, viz graf 1), přičemž senzitivita peroperačního vyšetření vůči parafinovým technikách byla 86,25% (69 případů ve shodě s peroperačním nálezem).
V diagnostikovaných malignitách prsu jednoznačně převažoval duktální infiltrující karcinom (85003) - 57,5 %. Lobulární infiltrující karcinom (85203) se vyskytl v 15% případů. Další typy malignit (případně jejich kombinace) byly zastoupeny minoritně (viz graf 2). V našem soboru nemá druh tumoru, na rozdíl od některých literárních údajů, větší význam ve shodě peroperačního a parafinového vyšetření (viz graf 4).

Patologicko-anatomický staging (viz graf 3) je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů. Náš soubor obsahuje stage pT1a (2 případy /2,5 %/, shoda 100%), stage pT1b (12 případů /15%/, shoda 75 %), stage pT1c (33 případů /41,25%/, shoda 91 %), stage pT2 (22 případů /27,5 %/, shoda 82 %), stage pT3 (2 případy /2,5 %/, shoda 100 %), stage pTX (7 případů /8,75 %/, shoda 86 %), stage pTIS(2 případy /2,5 %/, shoda 100 %) (viz tab. 1)


Falešná pozitivita se vyskytla ve dvou případech (2,5 %).










Závěr:

Peroperační biopsie sentinelové uzliny není zatím standardním vyšetřením při chirurgické terapii karcinomu prsu, a je patology de facto odmítána. Lze ji provádět s vědomím rizika falešné negativity (v našem souboru 13,75 %), případně falešné pozitivity (v našem souboru 2,5 %). K eliminaci chyb (na základě vlastních i literárních dat) je vhodné použití kombinace otiskové cytologie (vyšší senzitivita) a kryostatového řezu (vyšší specificita), což však klade nároky na technické a personální vybavení biopsii provádějící laboratoře.

Falešná pozitivita může být způsobena přítomností histiocytárních clusterů, virové infekce apod. Riziko falešné negativity stoupá s výskytem tukové atrofie (vyšší věk), přítomností lobulárního karcinomu (nutná informace klinika), výraznou desmoplastickou reakcí nádorového stromatu v metastáze. Důležitou roli také hrají „mechanické“ faktory při zhotovování cytologického nebo histologického preparátu.

Literatura:

1. Aihara T., Munakata S., Morino H. et al.: Comparison of frozen section and touch imprint cytology for evaluation of sentinel lymph node metastasis in breast cancer., Ann. Surg. Oncol.,
   2004, vol. 11, pp. 747-750
2. Al-Shibli K.I., Mohammed H. A., Mikalsen K.S. : Sentinel lymph nodes and breast carcinoma : analysis of 70 cases by frozen section. Ann. Saudi. Med., 2005, 2:25, pp. 111-4
3. Cserni G., Amendoeira I., Apostoolikas N.: Discrepancies in current practice of pathological evaluation of sentinel lymph nodes in breast cancer. Results of a questionnaire based survey by the European Working Group for Breast Screening Patology., J. Clin. Pathol., 2004, vol.
   57., pp. 695-701
4. Fortunato L., Amini M., Farina M. et al.: Intraoperative examination of sentinel nodes in breast cancer : Is the glass half full or half empty?, Ann. Surg. Onc., vol. 11, pp. 1005-1010
5. Grabau D.A. et al.: Intraoperative frozen section examination of axillary sentinel lymph nodes in breast cancer., APMIS, 2005, 1:113, pp. 7-12
6. Chicken D.W., Kocjan G., Falzon M. et al. : Intraoperative touch imprint cytology for the diagnosis of sentinel lymph node in breast cancer. Br. J. Surg., 2006, 5:93, pp. 572-6
7. Martin R. C. G., Chagpar A., Scoggins Ch. R. et al.: Clinicopathologic factors associated with false-negative Sentinel Lymph-Node Biopsy in Breast Cancer., Ann. Surg., 2005, vol. 241, pp.
   1005-1015
8. Mitchell M. L.: Frozen section diagnosis for axillary sentinel lymph nodes : the first six years., Modern Pathology, 2005, vol. 18, pp. 58-61
9. Mori M., Tada K., Ikenaga M.: Frozen section is superior to imprint cytology for the intra- operative assesment of sentinel lymph node metastasis in Stage I Breast cancer patients. W. J. Surg. Oncol., 4:26, 2006
10. Rutledge H., Davis J., Chiu R. et al.:Sentinel node micrometastasis in breast carcinoma may not be an indication for complete axillary dissection., Modern Pathology, 2005, vol. 18, pp. 762-768
11. Sanguinetti A., Sperlongano P., D´Ajello M. et al.: Breast surgery and sentinel node biopsy. Our experience., G. Chir., 2006, vol. 27, pp. 109-111
    
12. Schrenk P. et al. : Intraoperative frozen section examination of the sentinel lymph node in breast cancer., Rozhl. Chir., 2005, 5:84, pp. 217-22
13. Van der Ent F. W. C., Kengen R., Van der Pol H. et al.: Halsted revisited: Internal mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer., Annals Of Surgery, 2001, vol. 234, pp. 79-84
14. Zavagno G., Carcoforo P., Marconato R. et al.: Role of axillary sentinel lymph node biopsy in patiens with pure ductal carcinoma in situ of the breast., BMC Cancer, 2005, vol. 5., pp. 285.