Reverzní mapování lymfatik v axile jako prevence pooperačního lymfedému u pacientek s karcinomem prsu (Axillary Reverse Mapping).

Cíl

Shrnutí současných poznatků o reverzním mapování lymfatik v axile, prezentace výsledků vlastní studie, úvaha o možnostech praktického využití této metody a její význam.

Při chirurgické intervenci v axile pro karcinom prsu jsou této oblasti resekována lymfatika zajišťujicí drenáž horní končetiny, což je důvodem vzniku lymfedému paže. Princip revezního mapování lymfatik vychází z předpokladu, že tato lymfatika nejsou spádovým řečištěm nádorů prsu, nepředstavují riziko založení metastáz a v tom případě mohou být při chirurgickém výkonu ponechána „in situ“. Metodami klinického lymfatického mapování (radiokoloid a patentová modř) je možné tato lymfatika identifikovat a zachovat. Problémem zůstává, zda-li nepředstavují riziko založení metastáz a budou-li tak moci býti zachována neporušená, při nezměněné onkologické radikalitě chirurgického výkonu. Prezervace těchto lymfatik povede ke snížení počtu časných (serom) a především pozdních (lymfedem) pooperačních komplikací a celkové zátěže pacientů, především zvýšením kvality jejich následného života.

Metodika

Studie byla provedena u 20 pacientek podstupujících disekci axily pro karcinom prsu. U těchto pacientek byly předoperačně frakcionovaně aplikovány 2 ml patentové modři subdermálně do 5 míst na vnitřní straně paže ve vzdálenosti do 10 cm od kubity s cílem identifikovat lymfatické cévy a uzliny drenující horní končetinu, pokud byly tyto lymfatické uzliny umístěny v podpaží, byly odstraněny odděleně a mikroskopicky vyšetřeny (i imunohistochemicky) s cílem vyloučit možnou přítomnost nádorových buněk. Kritériem definice spádové lymfatické uzliny horní končetiny umístěné v axile bylo jejich modré zabarvení.

Výsledky

U 16 pacientek došlo po aplikaci kontrastu k nástřiku lymfatik horní končetiny procházející axilou. Ve 12 případech tato lymfatika vedla do centrální části axily. Tato lymfatika byla odděleně resekována a mikroskopicky vyšetřena. Pouze v jednom případě (pacientka s celkem 18 pozitivními uzlinami) zde byla nalezena metastaticky postižená uzlina. Průměrný počet odstraněných axilárních uzlin byl 17 (12-36). Metastatické postižení axily bylo prokázáno celkem u 17 pacientek (v 9 případech metastázy pouze v jedné uzlině, v 5 případech metastázy do 1-4 uzlin, v jednou případě metapostižení 6 uzlin, ve 2 případech postižení 8 uzlin a v jednom případě postižení 18 uzlin).

Diskuze

Reverzní lymfatické mapování zůstává i přes četné pozitivní výsledky stále kontrovezní metodou. Lymfatická drenáž obecně podléhá velké variabilitě. V axile probíhá lymfatická drenáž horní končetiny a prsu velmi intimně vedle sebe a anastomozuje minimálně ve vrcholu axily (vrchol III. axilární etáže). Současným trendem je optimalizovat axilární staging. V kontrastu s touto „mechanickou“ metodou hledá stále větší množství autorů cestu v analýze rizikových faktorů nádorových vlastností.

Závěr

Léčba lymfedému je dlouhodobá, obtížná a ekonomicky a časově nákladná, proto je žádoucí předcházet vzniku této komplikace minimalizací intervence v axile. Lymfatické mapování v axile představuje zajímavou metodu řešící prevenci lymfedému. Jestliže se potvrdí, že ARM je efektivní a současně dostatečně bezpečná technika v prevenci lymfedému, bude představovat výrazné zlepšení kvality života pacientek podstupujících chirurgický staging karcinomu prsu.

Tato práce byla podpořena grantem č. NS 9773-4 IGA MZ ČR.