Resekce plicních nádorů prorůstajících do velkých cév.

Souhrn

Úvod

Úloha chirurgie při léčbě lokálně pokročilých stadií nemalobuněčné plicní rakoviny zůstává kontroverzní, přestože jde stále o jedinou metodu s potenciálně kurativním efektem. Prorůstání do velkých mediastinálních cév (stadium T4 dle TNM klasifikace) je obvykle považováno za kontraindikaci resekce. Horní dutá žíla bývá obvykle postižena přímým prorůstáním nádoru rostoucího v pravém tracheobronchiálním úhlu, často bývá současně infiltrován i pravý hlavní bronchus nebo bifurkace průdušnice. Centrální plicní karcinomy vlevo mohou infiltrovat descendentní aortu, nádory levého hlavního bronchu oblouk v oblasti Botallova ligamenta. Operace takových nádorů nejsou bez rizika a jejich dlouhodobé výsledky nejsou přesvědčivé, proto jsou indikovány jen výjimečně, a proto je nanejvýš nutná také přísná selekce nemocných. V rámci předoperační rozvahy musí být s maximální možnou jistotou vyloučeny vzdálené metastázy. Maligní mediastinální lymfadenopatie je obecně kontraindikací operace, nicméně moderní protokoly indukční terapie v určitém procentu dosahují parciální nebo úplnou remisi v primárním nádoru a (nebo) v uzlinách. V takové situaci je indikován restaging a případně i chirurgický výkon.

Materiál, metodika

Autoři komentují chirurgické aspekty resekce plicních karcinomů infiltrujících velké mediastinální cévy a na souboru 12 nemocných primárně operovaných pro nemalobuněčný plicní karcinom v letech 2001-2010 referují vlastní výsledky.

Výsledky

V tomto období byly provedeny 4 pneumonektomie a 1 lobektomie s resekcí horní duté žíly, 4 tracheokavální resekce a 3 pneumonektomie s resekcí a rekonstrukcí aorty. Peroperační mortalita byla nulová, 30-ti denní resp. nemocniční úmrtnost činila 8,3%. Medián přežití v souboru byl 24 měsíce.

Závěr

Dlouhodobé přežívání neoperovaných nemocných s plicním karcinomem infiltrujícím mediastinum a velké cévy není až na raritní kazuistiky dokumentováno. Přísná selekční kriteria, vyčerpávající předléčebná evaluace a připadná indukční léčba spolu s dosažením nízkého procenta perioperačních komplikací mohou dát uspokojivou šanci nemocných i v těchto hraničních stavech.

Úvod

Plicní rakovina může během svého růstu infiltrovat sousední struktury a orgány. Parametru T3 TNM klasifikace tedy odpovídá postižení struktur, které nemají vitální význam a jejichž funkce nemusí být bezpodmínečně nahrazena.

T4 nádory dělí Grunewald (2000) na potenciálně resekabilní (infiltrace horní duté žíly, kariny, dolní části průdušnice, levé předsíně) – T4(1), a na definitivně neresekabilní – (infiltrace jícnu, obratlů, maligní pleurální či perikardiální výpotek) – T4(2), invazi do aorty autor neklasifikuje.

Existují obecně určité zásady k posouzení smyslu takových operací a naopak. Operace malého, i když nepříznivě uloženého nádoru, který direktně infiltruje některou mediastinální strukturu, bude mít při negativitě uzlin a kompletní (Ro) resekci šanci i na dlouhodobý efekt. Prospěch z odstranění objemného nádoru, který roste do mediastina v jednom bloku s extrakapsulárně infiltrovanými uzlinami, však bude nepatrný. V takovém případě lze od chirurga sotva očekávat něco jiného, než prostou cytoredukci, a té lze dosáhnout za daleko menší cenu neinvazivní onkologickou terapií. Mezi těmito krajními situacemi je však tolik prostoru, že uváženou indikací neoadjuvantní terapie a detailně provedeným stagingem a restagingem lze vyčlenit poměrně početnou skupinu nemocných, kteří mohou z rozšířených plicních resekcí dlouhodobě profitovat. V případě nádorů infiltrujících velké mediastinální cévy je operace většinou z důvodu generalizace nemožná resp. neúčelná. Ale ani operace pouze lokálně rostoucích nádorů nejsou bez rizika a jejich dlouhodobé výsledky nejsou vždy přesvědčivé. Dlouhodobé přežívání neoperovaných nemocných s plicním karcinomem infiltrujícím mediastinum a velké cévy není až na raritní kazuistiky dokumentováno. Přesto se domníváme, že existují podmínky, za kterých lze přísně selektované nemocné s T4 karcinomy operovat. Jednou z nich je vyčerpávající předléčebný a předoperační staging s využitím PET-CT a invazivních diagnostických metod (v případě potřeby i opakovaně), dalším požadavkem je možnost využití neoadjuvantní a případně biologické léčby podle výsledků primárního stagingu či restagingu a v neposlední řadě chirurgická léčba s minimem komplikací a nežádoucích výsledků. Potom lze na souborech, které jsou samozřejmě značně limitovány z povahy věci resp. nemoci samé, dosahovat tailorovanou terapií překvapivě dobrých výsledků.

Materiál

Autoři komentují chirurgické aspekty resekce plicních karcinomů infiltrujících velké mediastinální cévy na souboru 12 nemocných primárně operovaných na I. chirurgické klinice v Olomouci pro nemalobuněčný plicní karcinom v letech 2001-2010. Jednalo se o 7 mužů a 5 žen v průměrném věku 54,3 let. Spinocelulární karcinom byl prokázán v 8 případech, 3 x se jednalo o adenokarcinom, 1x o karcinom velkobuněčný. Nechirurgický předléčebný diagnostický protokol zahrnoval RTG plic, spirometrii, CT hrudníku a nadbřišku, scintigrafii skeletu nebo PET-CT, bronchoskopii, případně transparietální biopsii. Mediastinoskopii jsme v rámci souboru použili 7x, 4x byla podle jejího negativního výsledku indikována operace primárně, 3 x byla použita po indukční terapii k vyloučení reziduální mediastinální lymfadenopatie. Od roku 2001 u lokálně pokročilých nádorů začínáme plánovanou resekci videotorakoskopií k vyloučení intrapleurální generalizace, k posouzení samotné lokální operability je pouze optické posouzení nevěrohodné. V daném období byly provedeny 4 pneumonektomie a 1 lobektomie s resekcí horní duté žíly, 4 tracheokavální resekce a 3 pneumonektomie s resekcí a rekonstrukcí aorty.

Metodika

Resekce horní duté žíly

Horní dutá žíla (vena cava superior – VCS) je infiltrována poměrně často nádory v pravém tracheobronchiálním úhlu. Zpravidla se jedná o direktní invazi tumoru, méně často o prorůstání extrakapsulárně rostoucích lymfatických metastáz v paratracheálních či prétracheálních uzlinách. Operace s rekonstrukcí horní duté žíly byly dlouho limitovány neexistencí vhodného protetického materiálu. Pletené cévní protézy kolabovaly a při nízkém průsvitu brzy trombózovaly, konstrukce náhrady ze spirálovitě sešité velké saphény trvala dlouho, pokrokem a inspirujícím řešením je tubus sešitý Z plastikou z perikardu. Dnes lze postižení VCS menšího rozsahu obvykle řešit bez totální okluze horní duté žíly – na nástěnné svorce direktní suturou nebo záplatou z perikardu či ePTFE (expandovaný polytetrafluoretylén). Další možností je tangenciální naložení cévního stapleru. Úplná okluze svorkou naloženou na do té doby průchodnou cévu vede k poměrně vážným změnám hemodynamiky v oblasti hlavy a krku a k narušení intrakraniální cirkulace. Nitrolební tlak může stoupnout nad bezpečnou mez a vyvolat ireverzibilní mozkový edém. Intracerebrální venostáza hrozí tichým uzávěrem v kterékoli části intrakraniálního cévního řečiště. Precizní balance tekutin, miniheparinizace před výkonem a další dávka 0,5 mg/kg heparinu před naložením svorky minimalizují uvedená rizika. Použití vnitřního shuntu proto není pokládáno za nezbytné, není obecně indikováno. Za nejjednodušší a nejobvyklejší rekonstrukci se považuje náhrada kmene VCS interpozicí mezi proximální a distální pahýly, distální anastomóza může být založena až na předsíni. Další alternativou je rekonstrukce pouze jedné brachiocefalické žíly, jinou možností může být náhrada VCS dvěma protézami mezi brachiocefalické žíly a předsíň.

Resekce aorty

Infiltrace aorty představuje obligátní kontraindikaci resekce. Současné maligní postižení mediastinálních uzlin a široká invaze do mediastina usnadňují rozhodnutí o inoperabilitě. Pokud by však infiltrace aorty byla jedinou překážkou v odstranění tumoru bez potvrzených uzlinových metastáz a bez prokázané generalizace, je resekce aorty sice hraničním, ale přípustným výkonem. Plicní karcinomy infiltrují vlevo descendentní aortu, nádory levého hlavního bronchu oblouk v oblasti Botallova ligamenta. Podle hloubky invaze a velikosti postiženého obvodu aorty lze infiltraci řešit subadventiciální disekcí, částečnou resekcí stěny se záplatou nebo tubulární resekcí postiženého úseku aorty. Při subadventiciální disekci nádoru se odstraňuje aortální adventicie infiltrovaná tumorem ‘en bloc’ s nádorem. Takový postup však nezaručuje R0 resekci, proto je i procento časných lokálních recidiv vysoké. Oba další způsoby operace, tj. parciální resekce stěny aorty se záplatou i tubulární resekce segmentu aorty s rekonstrukcí protézou, jsou spojeny s rizikem ischemického poškození míchy a orgánů pod místem operace. V elektivní chirurgii a zejména v hraniční indikaci je žádoucí zabezpečení perfúze tkání distálně od místa rekonstrukce. Japonští autoři preferují dočasný by-pass distálně od místa resekce, Klepetko (1999) preferuje mimotělní oběh. Za zmínku stojí také reference německých autorů o 8 nemocných s tubulární resekcí aorty bez ischemických neurologických komplikací. K založení dočasného aorto-aortálního by-passu je možno použít cévní by-pass protézou, aortálními kanylami nebo Gottův shunt. Mimotělní oběh je bezpečnější a méně stresující pro chirurga, ale náročný na technické vybavení. Navíc přináší riziko intraoperační disseminace nádorových buněk. Sami jsme 2 x použili modifikovaný Gottův shunt za pomoci 2 aortálních kanyl a nesmáčivé hadice, 1x jsme tangenciální defekt aorty ošetřili na svorce dvouvrstevnou záplatou z autologního perikardu.

Výsledky

Celkem byly provedeny 4 pneumonektomie a 1 lobektomie s resekcí horní duté žíly, 4 tracheokavální resekce a 3 pneumonektomie s resekcí a rekonstrukcí aorty. Peroperační mortalita byla nulová, 30-ti denní resp. nemocniční úmrtnost činila 8,3%. (Zemřel jeden nemocný po tracheokavální resekci komplikované netěsností tracheobronchiální anastomózy). Medián přežití v souboru byl 24 měsíců.

Diskuse

Úloha chirurgie v terapii lokálně pokročilých nemalobuněčných plicních nádorů je stále více předmětem kontroverze. Metaanalýzy velkých sestav nemocných ve stadiu IIIB léčených radiochemoterapií nevykazují výrazně horší výsledky než metaanalýzy samozřejmě podstatně menších sestav z jednotlivých světových pracovišť, na kterých je taková chirurgie provozována. Nemocní jsou však často indikováni k onkologické léčbě bez bioptického průkazu mediastinální lymfadenopatie či bez cytologického či histologického průkazu generalizace, PET CT je u nemocných i v těchto hraničních indikací limitováno spádem nejbližšího přístroje a objednací dobou. Zcela běžně se lze setkat s případem, kdy v atelektáze plíce za nádorovou stenozou je retenční inflamace, v mediastinu jsou aktivované, ale benigní uzliny, a nemocný je dle falešně pozitivního CT nebo i PET CT indikován pouze k onkologické léčbě. Rentgenolog popisující infiltraci mediastina má také limitované možnosti, nálezy znění ‘nádor má těsný vztah k mediastinu, k mediastinálním cévám, jícnu, aortě’ jsou pak pro řadu pneumologů či onkologů typickou směrovkou k finančně náročné, ale zcela jistě pouze paliativní léčbě, přičemž skutečný nález se může lišit v parametru T o dva stupně (T4 versus T2) a v parametru N o 3 stupně (N3 versus N0). Proto jsou výsledky takto sestavených metaanalýz zcela jistě pozitivně ovlivněny léčbou nesprávně ‘ostážovaných’ resp. ‘nadstážovaných’ nemocných. Možná je to příliš jednoduchá a přímočará úvaha, ale domníváme se, že lokální nádor se má léčit lokálně a systémové nádorové onemocnění systémově. Lokálně pokročilé nádory se zcela jistě neobejdou bez systémové léčby, protože riziko makroskopické či subklinické diseminace je veliké, zároveň je třeba zdůraznit, že dlouhodobý úspěch onkologické léčby je bez spolehlivého a rychlého ošetření primárního nádoru nemyslitelný.

Závěr

Chirurgové nechtějí a nedokážou léčit nemocné ve stadiu generalizace, ale mohou za přijatelného rizika nabídnout šanci nemocným i v pokročilejších stadiích plicní rakoviny. Proto se snažíme tímto sdělením připomenout úlohu chirurgie nejen v komplexní onkologické léčbě, ale také při stagingu a při rozhodování o způsobu a jednotlivých krocích léčby.

Práce byla podpořena grantem IGA MZČR NS 10285-3 2009