Resekce a reresekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu

Abstrakt
V letech 1995-2004 bylo na Chirurgické klinice FTNsP a 1.LF UK Praha operováno s kurativním zámě rem 94 pacientů s metastázami kolorektálního karcinomu do jater. Věkový průměr pacientů byl 59 let (37-81 let). U 49 nemocných se jednalo o synchronní metastázy, z nichž bylo 40 operováno simultánně, tzn v jedné době s primárním karcinomem kolorekta. U 9 nemocných byla operace provedena ve dou dobách. Metachronní metastázy byly resekovány u 45 pacientů. Mortalita v souboru 94 pacientů je 3,2 %. Podrobně jsou prezentovány výsledky simultánních resekcí synchronních jaterních metastáz, protože i dnes jsou pracoviště, kde tento nález je považován za hranici možností operace s kurativním záměrem. Je uvedena multivariační analýza faktorů ovlivňujících přežití u nemocných se simultánními resekcemi, medián přežití je 2,05 roku. Pooperační mortalita v souboru synchronních simultánně operovaných 40 pacientů byla 2,5 % (1 nemocný).

Úvod
Zhruba 40% pacientů, kteří onemocní kolorektálním karcinomem se dříve nebo později dočká jaterních metastáz, přibližně 20 % má metastázy synchronní tzn. metastázy v době diagnózy primárního nádoru a u dalších 20 % nemocných dojde k vytvoření metastáz s odstupem od primární léčby, nejčastěji do dvou let. To jsou metastázy metachronní.^[1] Zatímco chápání mechanismů metastazování kolorektálního karcinomu se v posledních letech rozvíjí vysokou rychlostí, možnosti jeho využití v léčbě jsou zatím velmi skromné a jedinou zatím známou léčebnou metodou, která dává pacientovi naději na dlouhodobé přežití, zůstává i nadále radikální chirurgické odstranění všech známých ložisek nádoru. Tento způsob léčby má nicméně stále velmi daleko ke kauzální terapii a proto nemůžeme očekávat významné zlepšování dosahovaných dlouhodobých výsledků. Přesto lze zavedením určitých principů a postupů do chirurgické léčby jaterních metastáz zvýšit procento nemocných, kteří přežijí více než pět let, což je doba, kterou jinak léčení pacienti nepřežijí.

1. Důkladný předoperační staging a na jeho základě přesná indikace k operaci pouze těch nemocných, kteří mohou z chirurgického výkonu eventuelně profitovat. Před indikací k resekci jater musí být vysoká pravděpodobnost R0 výkonu. K tomu je nezbytně nutné vyšetření počítačovou tomografií, nejlépe v kombinaci s PET, v rozsahu dutiny břišní i hrudní a totální koloskopie.
   
2. Předoperační rozvaha a indikace k operaci rovněž umožňuje zvýšit resekabilitu a v určitém procentu i přežití. Jedná se o tzv. neresekabilní metastázy, které se po neoadjuvantní cílené chemoterapii mohou zmenšit a stát se v druhé době operabilními. Podobně, jestliže rozsah metastatického postižení by vyžadoval resekci větší části jaterního parenchymu než je slučitelné se životem, je možno pacienta z kategorie inoperabilní převést do potencionálně léčebně ovlivnitelné pomocí embolizace portální žíly. Samotný počet metastáz není kontraindikací k resekci, pokud je odstranění technicky proveditelné buďto mnohočetnými neanatomickými resekcemi a nebo jednou segmentálně orientovanou resekcí a nebo kombinací obou způsobů. Nicméně vysoký počet metastáz svědčí o pokročilosti onemocnění.
   
3. Peroperačně lze dlouhodobý výsledek léčby metastáz kolorektálního karcinomu ovlivnit jednak provedením peroperačního ultrazvukového vyšetření, které odhalí předoperačně nedetekovaná ložiska v parenchymu často menší než 1 cm a jednak resekcí metastáz s dostatečným lemem zdravé tkáně, nejméně 1 cm. Nádorem infiltrované uzliny v hepatoduodenálním ligamentu jsou všeobecně přijímaným natolik nepříznivým prognostickým faktorem, že některá pracoviště při jejich histologickém peroperačním potvrzení ustupují od plánované resekce jater. Dalším možným pozitivním ovlivněním výsledku léčby jaterních metastáz je současná resekce jater i primárního nádoru při nálezu synchronních metastáz. Většina publikovaných prací v souhlase i s naší vlastní zkušeností uvádí, že není rozdíl v pooperační morbiditě a mortalitě při simultánní resekci ve srovnání s resekcí dvoudobou. Výhodou pro pacienta je kromě jedné operace i to, že zkrátíme čas, po který jinak jaterní ložiska mohou dále metastazovat právě do uzlin v hepatoduodenálním ligamentu a odtud do oblasti truncus coeliacus.
   
4. Adjuvantní pooperační léčba je u těchto pacientů plně indikována a je v režii onkologického pracoviště.
   
5. Pooperační sledování umožní při dostatečně intenzivním režimu odhalit eventuelní další ložiska v játrech, plicích a jinde a po restagingu je indikovat k další chirurgické intervenci.

Reresekce jater je možná i několikanásobně a její indikace se řídí stejnými pravidly jako primární operace.
Paliativní doplňkové metody ošetření jaterních metastáz jsou vhodné při inoperabilním nálezu a nebo v kombinaci s resekcí v případě, kdy po maximální možné radikální resekci je jedno ložisko ve zbývajícím parenchymu.
Mezi tyto metody řadíme především radiofrekvenční ablaci, kryoterapii a infiltraci absolutním alkoholem.
V roce 1986 stanovil Ekberg na základě vlastních zkušeností kontraindikace jaterní resekce pro metastázy kolorektálního karcinomu^[2], kde uvedl jako první kontraindikaci počet metastáz čtyři a více, což se stalo postupně určitým dogmatem i když jsou opakovaně publikovány práce uvádějící úspěšné léčení pacientů s více než čtyřmi metastázami a nepovažují počet ložisek, pokud jsou splněna kriteria R0 resekce, za kontraindikaci výkonu.
Totéž potvrdil Moriya, který uvádí pětileté přežití pacientů po resekci čtyř a více ložisek 24%^[3]. Všeobecně uznávanou kontraindikací jaterní resekce je nemožnost R0 resekce, současné plicní metastázy, pokud jsou resekovatelné nejsou jednoznačnou kontraindikací výkonu ale prognoza je velmi nepříznivá^[4].

Materiál a metody:
V letech 1995-2004 bylo operováno 94 pacientů, bylo provedeno 72 neanatomických resekcí, 12 segmentektomií, 9 bisegmentektomií, 10 pravostranných hepatektomií, 2 rozšířené pravostranné hepatektomie, 4 levostranné hepatektomie, 1 mezohepatektomie (segment 4,5,8). Z tohoto souboru bylo 49 pacientů operováno pro synchronní metastázy a z nich 40 v jedné době, v 9 případech byla jaterní resekce provedena v druhé době, nejčastěji celkový stav pacienta jednodobou resekci neumožňoval. Průměrný věk pacientů operovaných v jedné době byl 64 let (47-81). Jinou přidruženou chorobu mělo 28 (70%) nemocných. U všech operací tračníku a konečníku byla provedena radikální spádová lymfadenektomie do etáže apikálních uzlin, 2 operace byly akutní pro ileózní stav.

Výsledky:
V souboru 40 pacientů, kteří byli operováni pro synchronní metastázy v jedné době byly provedeny výkony na střevu uvedené v tabulce 1 a na játrech uvedené v tabulce 2:




Celkem bylo odstraněno 71 metastáz u 40 pacientů. Průměrná krevní ztráta 600ml (100-8000), pooperační morbidita byla 25 % a mortalita 2,5 %, zemřel 1 nemocný. Průměrná délka pooperační hospitalizace 15 dní. Celkové pětileté přežití bylo 19 %, tříleté 36 %, tříletý DFI (disease free intreval) byl 24 %. Medián přežití 2,05 roku a medián sledování 1,94 roku. Byla zpracována multivariační analýza pro proměnné (věk pacienta, R0 versus R1 jaterní resekce, hloubka invaze primárního tumoru, stav spádových uzlin primárního tumoru, grading nádoru, předoperační CEA a CA19-9, počet metastáz a reoperace pro další relaps), z nichž byly statisticky významné následující prognostické faktory: stav uzlin, počet metastáz, R status jaterní resekce a provedená resekce dalšího relapsu. Nejvýznamnější hazard ratio je 7,498 pro stav spádových uzlin primárního karcinomu N0 versus N1 a N2. V souboru 40 pacientů jsme u 17 objevili relaps onemocnění. Z nich bylo 13 reoperováno a 5 žije bez známek dalšího onemocnění, jeden žije s mnohočetnými metastázami plic a probíhá paliativní chemoterapie. Pooperační mortalita po reresekcích je 0. viz Graf 1.




Závěr
Současná resekce metastáz jater a primárního kolorektálního karcinomu stejně jako reresekce pro relaps onemocnění jsou proveditelné s přijatelnou pooperační mortalitou a morbiditou.

Literatura

1. Resection of liver metastases: state of the art., Oncology (Huntingt). 2002 Sep;16(9):1240-56
   
2. Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries, Br J Surg. 1986 Sep;73(9):727-31
   
3. Moriya Y, Fujita S, Akasu T, Shimada K, Yamamoto J, Kosuge T, Yamasaki S, Surgical treatment of liver metastases from colorectal cancer patient selection and oncological outcome, Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2001 May;102(5):385-9
   
4. Resection of hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal carcinoma, Cancer. 1998 Jan 15;82(2):274-8