RESEKABILNÍ DO JATER METASTAZUJÍCÍ KARCINOM REKTA

Východiska:

U nově diagnostikovaných tumorů rekta se u 20–25 % prokážou synchronní metastázy jater a z nich jen okolo 20 % je považováno za resekabilní. V těchto případech je cílem dosažení kurativní radikální resekce jak v oblasti jater postižených metastázami, tak i v oblasti rekta. Léčba spočívá v multidisciplinární spolupráci s využitím všech léčebných modalit v prostředí onkologické indikační komise.

Cíl:

Je třeba upřesnit, zda se jedná o nádor orálního nebo středního či distálního rekta na základě klinického vyšetření chirurgem. Nutné je i zjištění stadia nádoru: MRI, TRUS a zjištění cirkumferenčního okraje (CRM) na MRI. Je třeba zvážit, zda u resekabilních metastáz půjde o jednoduchou nebo velkou jaterní resekci a zda je výkon možný v jedné době nebo jako dvouetapový výkon. Je třeba zvážit i nebezpečí neresekability v případě progrese metastáz anebo vymizení metastáz (missing metastases).

Závěr:

Cílem je navrhnout optimální léčbu pro každý postižený orgán. Častý omyl je věnovat se pokročilému metastatickému postižení a podcenit léčbu primárního nádoru, což může mít za příčinu lokální recidivu i sekundární vytvoření nových metastáz. Platí pravidlo věnovat se nejdříve orgánu, který je více postižen. Nádory T1–T2 a nádory orálního rekta: resekce rekta bez nutnosti předchozí neoadjuvance. Otázkou je, zda řešit jaterní metastázy simultánně, či ne. V případě nádoru T3 nebo N+ středního a distálního rekta může být RCHT navržena u většiny případů. Riziko progrese jaterních metastáz je minimální. Pokud je metastatické postižení limitované a pokud je riziko, že malá metastáza vymizí, resekci rekta realizovat bez RCHT. Pokud je metastatické postižení jater významné: je výhodné zahájit léčbu systémovou. Po restagingu uvažovat o obráceném postupu spočívajícím v resekci jaterních metastáz v první době – tzv. liver first. V případě T4 by léčba měla být zahájena systémovou CHT a zaměřena na dosažení maximální odpovědi na primární nádor rekta. Simultánní resekce primárního nádoru i metastáz poskytuje několik výhod: jediná anestezie i operace, odstranění kompletního makroskopického postižení. Letalita resekcí rekta se pohybuje od 1 do 5 % a morbidita od 20 do 43 %. Resekce jater má letalitu zpravidla nižší než 2 % a morbidita se pohybuje mezi 20 a 25 %. Je logické očekávat aditivní účinek a nárůst letality a morbidity u simultánních resekcí. V retrospektivní studii simultánních velkých jaterních resekcí s kolektomií je letalita 6,1 % oproti 2,4 % u výkonů dvoudobých. Z toho důvodu jsou k simultánním resekcím pacienti přísně selektováni a následné porovnání výsledků je velmi problematické.