Rekonstrukce prsu u onkologických pacientek z pohledu onkochirurga

Idikace mastektomie

Z indikačního hlediska rozlišujeme dva druhy mastektomie: profylaktickou a terapeutickou.

• A) Profylaktická mastektomie = preventivní odstranění prsu na přání ženy. Zpravidla se jedná o nosičky mutace genu
• B) Terapeutická mastektomie = léčebné odstranění prsu u pacientky s prokázaným zhoubným nádorem. Terapeutická mastektomie je v současné době nutná u cca 1/3 pacientek s karcinomem prsu (přibližně 2/3 žen jsou léčeny záchovným výkonem).

Četnost rekonstrukcí prsu

Nejsou známy spolehlivé souhrnné epidemiologické údaje, jaký podíl pacientek po mastektomii prodělá rekonstrukci prsu. Z dílčích informací lze vyvodit, že četnost rekonstrukcí je místně variabilní a značně se liší nejen mezi jednotlivými světadíly či státy, ale i mezi jednotlivými oblastmi téhož státu. Je ovlivněna socio-ekonomickými a dalšími faktory.

Technická realizace rekonstrukce

Rekonstrukce prsu spadá v ČR výhradně do kompetence plastických chirurgů a lze ji technicky realizovat následovně:

• Vlastní tkání pacientky (autologní rekonstrukce) - nejčastěji lalokem z břicha. U většiny žen se jedná o metodu první
• Implantátem (aloplastická rekonstrukce) - v různých modifikacích. Tento postup je pro pacientku méně zatěžující, nelze však dosáhnout tak přirozeného a trvalého výsledku jako pomocí autologní
• Kombinovaná metoda (vlastní tkáň + implantát) - vyhrazena pro specifické případy, nebývá metodou první

Časování rekonstrukce

Rekonstrukce prsu je zpravidla vícedobý proces. Z hlediska časového vztahu k mastektomii rozlišujeme rekonstrukci okamžitou a odloženou:

• Okamžitá rekonstrukce - náhrada prsu je zahájena ihned po mastektomii, v rámci jedné narkózy.
• Odložená rekonstrukce - náhrada prsu je zahájena kdykoli později.

 Návaznost mastektomie a rekonstrukce

Vezmeme-li v úvahu indikační hledisko mastektomie a časování rekonstrukce, připadají v úvahu následující situace:

• Profylaktická mastektomie s okamžitou rekonstrukcí - v ČR běžný postup, oba výkony realizují plastičtí chirurgové.
• Profylaktická mastektomie s odloženou rekonstrukcí - nepříliš častý postup, většina žen podstupuje profylaktickou mastektomii jen při možnosti okamžité rekonstrukce prsu
• Terapeutická mastektomie s odloženou rekonstrukcí - v ČR relativně běžný, nekonfliktní a dostupný postup, ačkoli čekací doby na rekonstrukční operace mnohdy přesahují jeden rok
• Terapeutická mastektomie s okamžitou rekonstrukcí - v ČR je až na výjimky okamžitá rekonstrukce po terapetucké mastektomii pro pacientky nedostupná. Terapeutická mastektomie je v gesci onkochirurga, zatímco rekonstrukce prsu v gesci plastického Postup tedy vyžaduje přímou návaznost obou odborností na operačním sále, což není z řady důvodů běžnou realitou.

Indikace rekonstrukce v praxi

Rekonstrukce prsu nemá medicínské indikace. Jde o kosmetický výkon, jehož realizace je zásadně ovlivněna přáním pacientky. Při indikaci terapeutické mastektomie je vhodné cílit dotaz, zda pacientka slyšela o možnosti rekonstrukce prsu a zda ji zvažuje. V dosavadní praxi jsme vysledovali 5 základních typů odpovědí:

• Rekonstrukci prsu určitě nebudu chtít (většinou starší ženy, což však neplatí absolutně).
• Teď to neřeším, nebo jsem o té možnosti nevěděla. Nevím, zda se v budoucnu pro rekonstrukci rozhodnu
• V budoucnu určitě budu chtít rekonstrukci (teď z různých důvodů nechci, nebo mi bylo řečeno, že to teď nejde).
• Vyžaduji okamžitou rekonstrukci ("Přece mě nenecháte bez prsu!").
• Rekonstrukci si přeji a pokud by to šlo, uvítala bych okamžitou.

Pro onkochirurga z odpovědí vyplývá následující:

Ad A) Mastektomie se snahou o přiměřenou redukci kůže s mírným napětím, k hladkému zhojení jizvy bez kožních přebytků.

Ad B) Podobně jako u předchozí skupiny, lze preferovat suturu bez přílišného kožního napětí. Ad C) Přiměřené šetření kůže, bez napětí, ale aby nedošlo k nadbytečnému kožnímu nařasení, které je při rekonstrukci stejně nutno excidovat.

Ad D) Pozor! Velmi často jde o ženy, které nejsou se ztrátou svého prsu smířeny a mají od rekonstrukce nerealistická očekávání, pročež mnohdy nejsou vhodnými kandidátkami pro okamžitou rekonstrukci, i kdybychom ji byli schopni nabídnout.

Ad E) Z této skupiny se rekrutuje většina vhodných kandidátek pro okamžitou rekonstrukci, pokud jsme schopni ji zajistit.

Zásadní problém v ČR představuje dostupnost okamžitých rekonstrukcí po terapeutických mastektomiích. Dle našich informací jsme jediným pracovištěm v ČR, které se problematice systematicky věnuje. Jsme schopni nabídnout pouze aloplastickou metodu, ani zde však plně nepokrýváme poptávku všech vhodných kandidátek.

Kontraindikace okamžité rekonstrukce

Za předpokladu, že bychom byli schopni realizovat okamžitou rekonstrukci u všech potenciálních zájemkyň, existují určité situace, kdy by to nebylo možné či vhodné:

• Pacientka není pevně přesvědčena, zda okamžitou rekonstrukci skutečně chce, zda je ochotna podstoupit vyplývající nepohodlí a čelit případným komplikacím.
• Pacientka má od rekonstrukce nerealiastická očekávání.
• Pacientka má závažné komorbidity, kde by byl výkon zatížen neúměrným
• Pacientka je kandidátkou na rekonstrukci břišním lalokem, ale není jisté, zda po mastektomii bude indikována adjuvantní radioterapie, která prokazatelně zhoršuje výsledky lalokových rekonstrukcí. V tom případě je lepší rekonstrukci odložit.

Onkologická bezpečnost rekonstrukcí

Považuje se za prokázané, že rekonstrukce prsu nezhoršuje výsledky onkologické léčby, nemá tedy  onkologické  kontraindikace.  Předpokladem  však  je  postup  v  souladu  se  zásadami onkochirurgické radikality - nesmíme tedy snižovat radikalitu mastektomie jen proto, abychom dosáhli lepšího rekonstrukčního výsledku. Rovněž nelze akceptovat přílišné odkládání onkologické léčby, či dokonce vynechávání určitých modalit (radioterapie) kvůli rekonstrukci. V případě kolize rekonstrukčních a onkologických postupů musí  mít onkologické hledisko vždy prioritu.