Registr UJO (Urology JoinS Oncology): nová komunikační platforma spojující dva klinické obory v léčbě hormon-refrakterního karcinomu prostaty

Úvod

Karcinom prostaty je jedno z nejčastějších nádorových onemocnění u mužů a z epidemiologického hlediska představuje závažný zdravotnicko-společenský problém. Varovný je zejména nárůst jeho incidence přibližně o 100% v období 1990-2002. Přestože nárůst mortality na toto onemocnění není ve srovnání s incidencí zdaleka tak rychlý, je u českých mužů třetí nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor. Velký podíl na rostoucí incidenci má i zavedení vyšetření prostatického specifického antigenů (PSA) do klinické praxe na přelomu 80. a 90. let minulého století, které mimo jiné posunulo stanovení diagnózy do nižších stadií onemocnění. Tím lze také vysvětlit stabilizovanou mortalitu při neustále narůstající incidenci.

Konkrétní epidemiologická data lze získat z Národního onkologického registru, případně z internetového portálu epidemiologie nádorů SVOD (svod.cz). Karcinom prostaty je onemocněním vyššího věku (nejvíce pacientů je ve věku mezi 70-80 lety, medián 72 let). V ČR tvoří přibližně 13% všech maligních nádorů u mužů starších 50 let a je odpovědný za 9% úmrtí na nádorová onemocnění v této věkové kategorii.

Navzdory relativně stabilizované mortalitě není pozice ČR v úspěšnosti léčby zcela uspokojivá ve srovnání s jinými vyspělými zeměmi, jak vyplývá ze studií WHO (2002) a EUROCARE-4 (2008). Jednou z hlavních příčin je stále vysoké procento pacientů diagnostikovaných v pozdním stádiu onemocnění.

Léčba

Základním kamenem léčby generalizovaného karcinomu prostaty je androgenní blokáda. Příznivý efekt po jejím nasazení lze pozorovat u 80-90% léčených. Jedná se však o léčbu paliativní, když prakticky u všech nemocných dojde časem k rozvoji onemocnění nereagujícího na hormonální manipulace. Průměrná doba do vzniku hormon-refrakterního karcinomu je 18-24 měsíců. Jeho prognóza je obvykle velmi špatná, doba přežití nepřesahuje 6-12 měsíců.

Vzhledem k omezeným terapeutickým možnostem zůstává léčba hormonálně refrakterního karcinomu prostaty (HRPC) velkým problémem i výzvou. Karcinom prostaty byl v minulosti považován za rezistentní vůči chemoterapii. Změnu v našem pohledu přinesly až dvě studie fáze III publikované v roce 2004 (TAX 327 a SWOG 99-16), které prokázaly, že podání taxanů může prodloužit přežití pacientů s HRPC. Systémová chemoterapie v podobě kombinace docetaxelu s prednizonem se tak stala základním článkem onkologické léčby.

Léčba symptomatického nemocného však nemůže spočívat v pouhé aplikaci chemoterapie. Významný je multidisciplinární přistup vedoucí k eliminaci bolesti a optimalizaci kvality života. Pravidlem by měla být účinná analgetická terapie a nasazení bisfosfonátů, konkrétně kyseliny zoledronové, která snižuje riziko skeletových komplikací. Součástí péče je i ovlivnění případných urologických komplikací, jako je obstrukce ureterů nebo hematurie. Účinná pomoc tedy není možná bez úzké spolupráce urologa a onkologa.

Projekt UJO

Za účelem co nejefektivnější možné léčby je nutná úzká spolupráce urologa a onkologa. Jedině tak lze zajistit vhodnou kombinaci a načasování všech léčebných postupů. Spolupráci a komunikaci mezi odborníky z jednotlivých oborů by měl usnadnit projekt UJO (Urology Joins Oncology), který je koncipován jako parametrický klinický registr zaměřený na neintervenční sledování pacientů s HRPC, jehož odbornými garanty jsou Česká urologická společnost a Česká onkologická společnost, zatímco technologické a analytické zázemí poskytuje Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity.

Hlavním specifikem projektuje tedy spolupráce dvou odborných společností a lékařských specializací - urologů a onkologů. Urolog iniciuje vstup pacienta s HRPC a jeho klinických záznamů do registru a zároveň ho odesílá do vybraného onkologického centra. Onkologické centrum zapojené do projektu UJO již má díky elektronickému registru záznamy o pacientovi k dispozici a může s nimi dále pracovat. Po případné verifikaci diagnózy a ukončení onkologické léčby je pacient odeslán zpět na urologické pracoviště k udržovací terapii a dispenzarizaci.

Prostřednictvím registru UJO spolu mohou obě pracoviště a zúčastnění lékaři velmi intenzivně komunikovat nad parametrickými záznamy pacienta i probíhající a budoucí léčbou. Parametrickými záznamy zde myslíme data ukládaná v databázi s jasně specifikovanými hodnotami, tedy nikoli pouze volné textové záznamy, které lze jen obtížně zpracovat a analyzovat. Komunikace nad parametrickými záznamy dnes není v CR V širším měřítku možná, neboť ji neumožňuje stav nemocničních informačních systémů (NIS). Projekt UJO částečně nahrazuje tuto nedostatečnost NIS, které vedou většinu klinických záznamů v textech nebo v podobě, která neumožňuje okamžité analytické zpracování.

Komunikace urologa a onkologa je v projektu UJO podporována dvěma způsoby:

• formou elektronického konzilia a diskusních klubů, kde bude možno konzultovat klinické problémy, aniž by ještě muselo nutně dojít k přesunu pacienta
• 
  
• formou sdílené elektronické dokumentace, pokud bude pacient v určité fázi léčby mezi klinickými pracovišti migrovat.

Cíle projektu UJO jsou následující:

1. Zavést parametrickou dokumentaci pacienta s nádorem prostaty a zajistit její vyplňování v on-line dostupném registru.
   
2. Vybudovat funkční a otevřený, on-line pracující informační systém, umožňující přístup neomezenému počtu klinických pracovišť. Ustavit standardizovaný management dat a zpravodajství nad záznamy pacientů.
   
3. Umožnit vzájemné sdílení záznamů v informačním systému pracovištím, která o to projeví zájem (týká se pouze pracovišť, která aktivně vkládají data do systému).
   
4. V rámci budovaného informačního systému zavést elektronická konzilia usnadňující komunikaci zapojených lékařů různých specializací.
   
5. Zavést průběžný datový monitoring.
   
6. Posílit vzájemnou spolupráci a komunikaci center.
   
7. Přispět k mapování epidemiologických charakteristik pokročilého karcinomu prostaty v české populaci.
   
8. Přispět k poznání významu a vlivu rizikových a prognostických faktorů pro pokročilý karcinom prostaty a k zmapování diagnostických a léčebných postupů.
   
9. Výsledky projektu viditelně publikovat a prezentovat.

Pro projekt UJO byl vytvořen webový portál http://ujo.registry.cz, v němž nalezneme jak záznamy o pacientech, tak i diskusní fóra a konzilia. Záznamy o každém pacientovi jsou rozděleny za urologickou a onkologickou část a jsou vyplňovány nezávisle.

Záznamy v urologické části zahrnují následující hlavní bloky parametrů:

1. Lékař
   
2. Pacient
   
3. Karcinom prostaty
   
4. Předchozí léčba karcinomu prostaty
   
5. Výkonnostní stav pacienta v 4-stupňové škále
   
6. Hodnocení přidružených chorob
   
7. Kritéria pro hormonálně refrakterní Ca prostaty
   
8. Stav pacienta při vzniku hormonální necitlivosti
   
9. Informace o onkologickém pracovišti, kam byl pacient odeslán
   
10. Důvod(y), proč pacient nebyl odeslán na onkologické pracoviště

Záznamy v onkologické části zahrnují následující hlavní bloky parametrů:

1. Lékař
   
2. Vstupní laboratorní vyšetření pacienta
   
3. Rozhodnutí onkologa o další léčbě
   
4. Léčba pacienta - strategie
   
5. Léčba pacienta detailně
   
6. Výsledek léčby na onkologickém pracovišti
   
7. Sledování pacienta (Follow-up)
   
8. Smrt pacienta

Urologové a onkologové, kteří se zajímají o účast v projektu, se mohou připojit vyplněním jednoduchého formuláře na webu. Brzy po odeslání údajů kontaktuje lékaře zodpovědný pracovník, který po vzájemné domluvě připraví papírový dokument, jehož podpisem lékař potvrdí svou účast v projektu UJO. Zadáním svého uživatelského jména a hesla lékař vstupuje do zabezpečené on-line databáze, kde může vyhledávat již zadané pacienty, měnit jejich údaje nebo zadávat nové pacienty a v neposlední řadě samozřejmě využívat nástroje ke komunikaci s ostatními účastníky projektu.

Webový portál poskytuje prostor pro diskuze nad konkrétními pacienty a klinickými daty, přičemž je v kompetenci lékaře, zda sdělí ostatním účastníkům diskuze identitu pacienta a které položky záznamů budou k dispozici. Vybraným lékařům je rozeslán dotaz, který se stává základem příslušného diskusního fóra. Odpovědi jsou ukládány v hierarchickém uspořádání, což umožňuje přehledné sledování různých diskusních vláken. Moderátorem diskuze je vždy původní žadatel o konzultaci.

Průběžné výsledky projektu

K 31.12.2008 se projektu účastnilo 41 urologických a 11 onkologických pracovišť, celkem tedy 109 lékařů. Počet zapojených lékařů oproti původnímu počtu za poslední čtvrtletí stoupl o 60%, na projektu tak participuje významná část center ČR. Do registru bylo zařazeno celkem 214 pacientů, z toho 178 validních pacientů s vyplněným formulářem HRPC. Z pohledu celkového plánu projektu můžeme konstatovat, že projekt splnil předpoklad náběru počtu pacientů, když původní odhady činily 200 jedinců do 31.12.2008. Od září roku 2008 se počet aktivně využívaných záznamů v projektu více než zdvojnásobil. Velmi potěšující je, že systém UJO je skutečně využíván a zařazení pacienti jsou diskutováni mezi urology a onkology, přičemž předání pacienta ke konzultaci či léčbě je podloženo parametrickým záznamem klinických dat. Ve 164 případech došlo k předání pacienta onkologovi a v 80 případech jej onkolog skutečně převzal, léčil a doplnil onkologicky relevantní záznam. Léčba ve většině případů spočívala v aplikaci chemoterapie, což zcela odpovídá původnímu předpokladu projektu. Věk zařazených pacientů se nejčastěji pohyboval mezi 70-79 roky (u více jak 40% záznamů), medián věku byl 73 let.

V rámci předběžného hodnocení souboru můžeme konstatovat, že nejaktivnější jsou centra alokovaná v Libereckém a Plzeňském kraji, která vyplnila celkem 37% všech záznamů v registru. Z hlediska organizace péče je patrné, že pacienti za péčí necestují. Pokud pomineme 2 výjimečné případy, byli pacienti léčeni urologem i onkologem ze stejného kraje.

Závěr

Rádi bychom pozvali všechny lékaře zabývající se karcinomem prostaty k účasti na tomto v rámci ČR unikátním projektu, který využívá moderních komunikačních a informačních technologií k intenzivnějšímu propojení dvou příbuzných oborů. V roce 2009 se budeme detailněji zabývat analýzou a prezentací získaných dat včetně definice prognostických parametrů.