Registr UJO (Urology Join Oncology) - první výstupy

ÚVOD:

Karcinom prostaty je jedno z nejčastějších nádorových onemocnění u mužů a z epidemiologického hlediska představuje závažný zdravotnicko-společenský problém. Varovný je zejména nárůst jeho incidence přibližně o 100% v období 1990-2002. Přestože nárůst mortality na toto onemocnění není ve srovnání s incidencí zdaleka tak rychlý, je u českých mužů třetí nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor. Velký podíl na rostoucí incidenci má i zavedení vyšetření prostatického specifického antigenů (PSA) do klinické praxe na přelomu 80. a 90. let minulého století, které mimo jiné posunulo stanovení diagnózy do nižších stadií onemocnění. Tím lze také vysvětlit stabilizovanou mortalitu při neustále narůstající incidenci.

Epidemiologická data nádoru prostaty lze získat z Národního onkologického registru, případně z internetového portálu epidemiologie nádorů SVOD (svod.cz). Jedná se o onemocnění typické pro vyšší věk (nejvíce pacientů ve věku mezi 70-80 lety, medián 72 let). Karcinom prostaty představuje v ČR přibližně 13% všech maligních nádorů u mužů starších 50 let a je odpovědný za 9% úmrtí na nádorová onemocnění v této věkové kategorii

Navzdory relativně stabilizované mortalitě není pozice ČR v úspěšnosti léčby zcela uspokojivá ve srovnání s jinými vyspělými zeměmi, jak vyplývá ze studií WHO (2002) a EUROCARE-4 (2008). Jednou z hlavních příčin je stále vysoké procento pacientů diagnostikovaných v pozdním stádiu onemocnění.

LÉČBA:

Většina nádorů prostaty je citlivá na hormonální léčbu, která představuje již po desetiletí první a nejdůležitější terapeutický krok přinášející u většiny pacientů významné zlepšení stavu. Bohužel prakticky ve všech případech ztrácí hormonální léčba postupně na účinnosti a onemocnění přechází do fáze, kterou označujeme jako hormonálně refrakterní stádium. Prognóza je v této fázi obvykle velmi špatná, doba přežití nepřesahuje 6-12 měsíců.

Léčba hormonálně refrakterního nádoru prostaty (HRPC) zůstává tedy stále velkou výzvou, neboť terapeutické možnosti jsou v tomto stádiu velmi omezené. Zahrnují především chemoterapii, která byla po dlouhou dobu považována za velmi málo účinnou. V současné době je léčbou první řady kombinace docetaxelu a prednizonu, a to navzdory výrazným vedlejším účinkům. Nedílnou součástí léčby jsou i prostředky k tišení bolesti, prevenci a terapii kostních a urologických komplikací. To předpokládá použití nasazení účinné analgetické terapie a nasazení bisfosfonátů.

PROJEKT UJO:

Za účelem co nejefektivnější možné léčby je nutná úzká spolupráce urologa a onkologa. Jedině tak lze zajistit vhodnou kombinaci a načasování všech léčebných postupů. Spolupráci a komunikaci mezi odborníky z jednotlivých oborů by měl usnadnit projekt UJO (Urology Joins Oncology), který je koncipován jako parametrický klinický registr zaměřený na neintervenční sledování pacientů s HRPC, jehož odbornými garanty jsou Česká urologická společnost a Česká onkologická společnost, zatímco technologické a analytické zázemí poskytuje Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity.

Hlavním specifikem projektu je tedy spolupráce dvou odborných společností a lékařských specializací - urologů a onkologů. Urolog iniciuje vstup pacienta s HRPC a jeho klinických záznamů do registru a zároveň ho odesílá do vybraného onkologického centra. Onkologické centrum zapojené do projektu UJO již má díky elektronickému registru záznamy o pacientovi k dispozici a může s nimi dále pracovat. Po případné verifikaci diagnózy a zahájení onkologické léčby je pacient odeslán zpět na urologické pracoviště k udržovací terapii a dispenzarizaci.

Prostřednictvím registru UJO spolu mohou obě pracoviště a zúčastnění lékaři velmi intenzivně komunikovat nad parametrickými záznamy pacienta i probíhající a budoucí léčbou. Parametrickými záznamy, zde myslíme data ukládaná v databázi, s jasně specifikovanými hodnotami, tedy nikoli pouze volné textové záznamy, které lze jen obtížně zpracovat a analyzovat. Komunikace nad parametrickými záznamy dnes není v ČR v širším měřítku možná, neboť ji neumožňuje stav nemocničních informačních systémů (NIS). Projekt UJO částečně nahrazuje tuto nedostatečnost NIS, které vedou většinu klinických záznamů v textech nebo v podobě, která neumožňuje okamžité analytické zpracování.

Komunikace urologa a onkologa je v projektu UJO podporována dvěma způsoby:

• formou elektronického konzilia a diskusních klubů, kde bude možno konzultovat klinické problémy, aniž by ještě muselo nutně dojít k přesunu pacienta
• formou sdílené elektronické dokumentace, pokud bude pacient v určité fázi léčby mezi klinickými pracovišti migrovat.

Cíle projektu UJO jsou následující:

1. Zavést parametrickou dokumentaci pacienta s nádorem prostaty a zajistit její vyplňování v on-line dostupném registru.
2. Vybudovat funkční a otevřený, on-line pracující informační systém, umožňující přístup neomezenému počtu klinických pracovišť. Ustavit standardizovaný management dat a zpravodajství nad záznamy pacientů.
3. Umožnit vzájemné sdílení záznamů v informačním systému pracovištím, která o to projeví zájem (týká se pouze pracovišť, která aktivně vkládají data do systému).
4. V rámci budovaného informačního systému zavést elektronická konzilia usnadňující komunikaci zapojených lékařů různých specializací.
5. Zavést průběžný datový monitoring.
6. Posílit vzájemnou spolupráci a komunikaci center.
7. Přispět k mapování epidemiologických charakteristik pokročilého karcinomu prostaty v české populaci.
8. Přispět k poznání významu a vlivu rizikových a prognostických faktorů pro pokročilý karcinom prostaty a k zmapování diagnostických a léčebných postupů.
9. Výsledky projektu viditelně publikovat a prezentovat.

Pro projekt UJO byl vytvořen webový portál http://ujo.registry.cz, v němž nalezneme jak záznamy o pacientech, tak i diskusní fóra a konzilia. Záznamy o každém pacientovi jsou rozděleny za urologickou a onkologickou část a jsou vyplňovány nezávisle.

Záznamy v urologické části zahrnují následující hlavní bloky parametrů:

1. Lékař
2. Pacient
3. Karcinom prostaty
4. Předchozí léčba karcinomu prostaty
5. Výkonnostní stav pacienta v 4stupňové škále
6. Hodnocení přidružených chorob
7. Kritéria pro hormonálně refrakterní Ca prostaty
8. Stav pacienta při vzniku hormonální necitlivosti
9. Informace o onkologickém pracovišti, kam byl pacient odeslán
10. Důvod(y), proč pacient nebyl odeslán na onkologické pracoviště

Záznamy v onkologické části zahrnují následující hlavní bloky parametrů:

1. Lékař
2. Vstupní laboratorní vyšetření pacienta
3. Rozhodnutí onkologa o další léčbě
4. Léčba pacienta – strategie
5. Léčba pacienta detailně
6. Výsledek léčby na onkologickém pracovišti
7. Sledování pacienta (Follow-up)
8. Smrt pacienta

Urologové a onkologové, kteří se zajímají o účast v projektu, se mohou připojit vyplněním jednoduchého formuláře na webu. Brzy po odeslání údajů kontaktuje lékaře zodpovědný pracovník, který po vzájemné domluvě připraví papírový dokument, jehož podpisem lékař potvrdí svou účast v projektu UJO. Zadáním svého uživatelského jména a hesla lékař vstupuje do zabezpečené on-line databáze, kde může vyhledávat již zadané pacienty, měnit jejich údaje nebo zadávat nové pacienty a v neposlední řadě samozřejmě využívat nástroje ke komunikaci s ostatními účastníky projektu.

Webový portál poskytuje prostor pro diskuze nad konkrétními pacienty a klinickými daty, přičemž je v kompetenci lékaře, zda sdělí ostatním účastníkům diskuze identitu pacienta a které položky záznamů budou k dispozici. Vybraným lékařům je rozeslán dotaz, který se stává základem příslušného diskusního fóra. Odpovědi jsou ukládány v hierarchickém uspořádání, což umožňuje přehledné sledování různých diskusních vláken. Moderátorem diskuze je vždy původní žadatel o konzultaci.

PRVNÍ VÝSLEDKY PROJEKTU:

K 31. srpnu 2008 se projektu účastnilo 29 urologických a 11 onkologických pracovišť, 63 lékařů. Do registru bylo zařazeno 97 pacientů s HRPC. Když vezmeme v úvahu, že projekt byl spuštěn v červnu, můžeme tato čísla považovat za velký úspěch. Ve 30 případech došlo ke skutečnému předání pacienta onkologovi a ve 29 případech jej onkolog skutečně převzal a doplnil onkologicky relevantní záznam.

Analýza klinických dat prozatím nebyla provedena a první pilotní výstup se očekává v průběhu začátku roku 2009. Očekáváme, že budeme schopni definovat incidenční mapu pacientů HRPC a přinést řadu zajímavých klinických výsledků.

ZÁVĚR:

Závěrem příspěvku bychom rádi pozvali všechny lékaře a odborníky zabývající se karcinomem prostaty k účasti na tomto v rámci ČR unikátním projektu, který využívá moderních komunikačních a informačních technologií k intenzivnějšímu propojení dvou příbuzných oborů, nezbytnému pro zlepšování efektivity léčby tohoto závažného onemocnění.