Radioterapie vs radikální operace u lokalizovaného a lokálně pokročilého karcinomu prostaty – u koho a kdy je která léčba optimální

Úvod 

Karcinom prostaty je v současné době považován za jeden z hlavních medicínských problémů týkajících se mužské populace. Představuje nejen zdravotní, ale i společenský a ekonomický problém. Incidence onemocnění v České republice se zvýšila z 2 228 nových případů v roce 1995 (tj. 45,6/100 000 mužů; mortalita 25,2/100000 ) na 6 771 nových případů v roce 2010 (tj. 131,0/100 000 mužů; mortalita 28,4/100000 ). Nárůst incidence za toto období činí 196 %, ale nárůst mortality za stejné období byl pouze 16,2%.(1) Kromě celkového dramatického nárůstu incidence dochází i k posunu detekce karcinomu prostaty směrem k mladším věkovým kategoriím. To je dáno především zavedením vyšetřování prostatického specifického antigenu (PSA) do rutinní klinické praxe a v posledních letech i změnami strategie provádění biopsií prostaty. Ty jsou indikovány při nižších hladinách PSA a je i vyšší počet odebíraných vzorků. To vede v řadě případů k časnější detekci CaP a k nárůstu počtu pacientů s lokalizovaným onemocněním – tedy pacientů, u kterých můžeme volit postup s kurativním záměrem. Z hlediska řešení karcinomu prostaty je základním problémem rozlišení karcinomů signifikantních (tedy těch, které pacienta ohrozí na životě svou progresí) a nesignifikantních (kdy pacient zemře s karcinomem prostaty, ale ne na něj). Z tohoto pohledu stojíme v řadě případů před otázkou: koho vůbec léčit a pokud ano, jak léčit. V případě lokalizovaného nebo lokálně pokročilého CaP má dnes pacient v zásadě 3 možnosti – konzervativní postup – kdy se může jednat o tzv. aktivní sledování („active surveillance“), kdy odkládáme radikální řešení, nebo o pozorné vyčkávání (WW = „watchfull waiting“), kdy počítáme až  s nasazením paliativní léčby ve chvíli prokázané progrese nádoru. Dalšími variantami jsou operační řešení nebo radioterapie. Není možno říci, jaká je optimální léčba KP, protože onemocnění představuje velmi heterogenní skupinu, ale je třeba se pokusit odpovědět na otázku, jaká je optimální léčba u konkrétního pacienta. Při volbě léčebné modality je nutno vždy postupovat individuálně a vždy je třeba zvážit tyto faktory:

• stádium nádorového onemocnění
• věk pacienta a předpokládaná délka životní exspektace
• jeho celkový zdravotní stav
• komplikace a rizika jednotlivých léčebných modalit
• přání a názor dokonale informovaného pacienta  

Pacienti s lokalizovaným CaP s nízkým rizikem: cT1-T2a a GS 2-6 a PSA < 10 ng/ml   Tito  pacienti   by  měli   být   informováni  o   výsledcích   dvou   randomizovaných   studií srovnávajících RRP a WW u lokalizovaného CaP. Ve studi SPCG-4 byla během 15letého sledování prokázána statisticky významně vyšší úmrtnost způsobená CaP u skupiny WW ve srovnání se skupinou RAPE (20,7 % ku 14,6 %), U mužů mladších 65 let byl tento rozdíl v úmrtnosti ještě významnější. Studie prokazuje, že provedení RP vede ke snížení rizika úmrtí na CaP. ⁽²⁾ Naproti tomu analýza podskupin ve studii PIVOT nepotvrdila signifikantní redukci celkové mortality.⁽³⁾

Pacienti s CaP ve stádiu T1a-T1b – incidentální nádory do 5% (T1a)   a   nad 5% (T1b) nádorové tkáně v histologickém preparátu po TURP/PE.

Švédská studie hodnotící registr 23 288 mužů s incidentálními CaP ukázala 10 letou CaP mortalitu 26,6%, nejsou však k dispozici detaily hodnot PSA a GS ani zastoupení stádií T1a/T1b.⁽⁴⁾ Jiné starší studie ukázaly, že u nádorů T1a došlo k progresi v 5% po 5 letech a cca v 50% po 10-13 letech. Je tedy zřejmé, že mladší pacienti s expektací života > 15 let jsou reálně ohroženi progresí onemocnění. U  pacientů s T1b nálezem lze  očekávat progresi onemocnění již v průběhu 5 let a těmto pacientům, pokud mají expektaci života delší než 10 let bychom měli nabídnout RAPE.⁽⁵⁾ Předchozí operace prostaty pro BPH (většinou TURP) RAPE neznemožňuje, ale určitě ji činí obtížnější, a tedy i potencionálně komplikovanější. Zde se doporučuje vyčkat alespoň 12 týdnů. Byl navržen prediktivní model, který zahrnuje hodnoty PSA před a po operaci a GS po operaci pro BPH. Model má prediktivní přesnost 83,2% pro odhad zbytkového nádoru a 87,5% pro odhad biochemické progrese, ale potřebuje ještě externí validace před tím, než může být použit v klinické praxi.⁽⁴⁾ Systematické biopsie zbytku prostaty mohou být užitečné při detekci reziduálního nádoru a ke zjištění  jeho přesnější klasifikace

Stádium T1c a T2 CaP

Klinicky nemanifestní tumor, který lze identifikovat punkční biopsií na základě patologického nálezu  při  vyšetření  PSA  (cT1c)  se  stal  v současnosti  nejrozšířenějším  typem  CaP. U jednotlivého pacienta je obtížné rozlišit mezi klinicky nesignifikantním a život ohrožujícím CaP.  Většina  prací  uvádí,  že  cT1c  nádory jsou  většinou  signifikantní  a  neměly by být „podléčeny“, protože až 30% cT1c nádorů jsou lokálně pokročilé v definitivním histopatologickém vyšetření.⁽⁶⁾ Podíl nesignifikantních nádorů se pohybuje mezi 11-16% ^(7,8). Byly určité obavy, že zvýšení počtu biopsií může nést riziko detekce vyššího počtu nesignifikantních CaP, nicméně nedávné studie ukázaly, že zvýšení počtu odebíraných biopsií na 12 a více nezvyšuje počet detekovaných nesignifikantních nádorů ⁽⁹⁾. Hlavním problémem je, jak rozpoznat ty nádory, které nepotřebují RAPE. Bioptické nálezy a PSA poměr jsou užitečné při predikci nesignifikantních onemocnění ⁽¹⁰⁾. Důležitou pomůckou v klinické praxi jsou Partinovy nomogramy, pomocí nichž můžeme odhadnout konečné patologické stádium a které tak mohou usnadnit výběr pacientů, kteří vyžadují chirurgickou léčbu ⁽¹¹⁾. Někteří autoři doporučují využít informace z biopsie – počet vzorků s CaP a procento postižení jednotlivých vzorků ⁽¹²⁾. Pokud je detekce CaP pouze v jednom nebo několika málo vzorcích a procento postižení jednotlivých vzorků je nízké, je šance na detekci nesignifikantního CaP vyšší, zejména pokud je nízká hodnota GS ⁽¹³⁾.

U takových pacientů se nabízí možnost aktivního sledování. Obecně platí, že RAPE by měla být u pacientů  s nádory T1c doporučena s ohledem na to, že u řady  z nich  se jedná o signifikantní onemocnění. Pacientům ve stádiu cT2 s očekávanpu délkou života 10 let by měla být rovněž nabídnuta RAPE, protože u neléčených pacientů dojde k progresi onemocnění po 5 letech v 35-55%. Pokud u low-grade karcinomu T2 zvažujeme aktivní sledování, je třeba myslet na to, že předoperační hodnota gradingu tumoru z punkční biopsie nemusí být spolehlivá.⁽¹⁴⁾ Rozšířená pánevní lymfadenektomie není u lokalizovaného CaP s nízkým rizikem nutná, protože riziko postižení LU nepřesahuje 5% ⁽¹⁵⁾. 

Pacienti s lokalizovaným CaP se středním rizikem: cT2b-T2c nebo GS 7 nebo PSA 10-20 ng/ml

Pacienti by měli být rovněž informováni o výsledcích studií SPCG-4 a PIVOT.

Pro tuto skupinu pacientů je RAPE jediným doporučeným léčebným standardem za předpokladu expektace života > 10 let. Prognóza je dobrá, pokud je tumor ohraničený na prostatu   při   patologickém   vyšetření.   Metoda   WW   může   být   u   některých   pacientů s lokalizovaným onemocněním se středním rizikem použita, nicméně, pokud je nádor hmatný nebo viditelný při zobrazovacích  vyšetřeních,  je nutno očekávat progresi  onemocnění  u většiny pacientů. Medián do progrese u neléčených pacientů stádia T2 se udává 6-10 let. U stádia T2b je progrese udávána až v 70% během 5 let ⁽¹⁶⁾. Tato fakta jsou podpořena výsledky některých velkých klinických studií, které srovnávaly výsledky léčby T2 CaP jednak RAPE jednak WW. Výsledky ukázaly signifikantní snížení CaP specifické mortality ve prospěch RAPE. (2,3) eLND by měla být provedena, pokud odhad postižení LU je vyšší než 5% ⁽¹⁵⁾

Onkologické výsledky RAPE u lokalizovaného CaP – před PSA érou 

U lokalizovaných karcinomů prostaty není ve většině případů problém s indikací radikálního operačního řešení. Limitujícími faktory jsou možnosti pracoviště, kde je pacient léčen, schopnost  konkrétního  pacienta  operaci  podstoupit  z hlediska  jeho  celkového  stavu  a v neposlední řadě i volba léčebného postupu ze strany poučeného pacienta. 

Poněkud rozporuplnější je otázka postavení radikální prostatektomie u lokálně pokročilého karcinomu prostaty. Podle definice je lokálně pokročilý karcinom prostaty nádor prorůstající pouzdrem prostaty do periprostatické tkáně, do semenných váčků, uretry nebo hrdla močového měchýře bez klinicky přítomných vzdálených nebo uzlinových metastáz (cT3- 4N0M0). Jedná se o heterogenní skupinu s poměrně špatnou prognózou, kdy většina urologů neindikuje radikální operační řešení jako předem odsouzené k neúspěchu. Je tomu ale skutečně vždy tak?

Pacienti s lokalizovaným a lokálně pokročilým CaP s vysokým rizikem: cT3a nebo GS 8- 10 nebo PSA > 20 ng/ml

Díky širokému užití PSA v diagnostice CaP došlo k výrazné migraci jak stádií tak i diferenciace detekovaných nádorů, kdy více než 90 % mužů má v současné době diagnostikované lokalizované onemocnění ⁽¹¹⁾. Navzdory těmto trendům 20-35 % pacientů s nově detekovaným CaP je klasifikováno jako vysoce rizikoví, jednak díky PSA>20 ng/ml, GS>8 nebo pokročilému klinickému stádiu (22). Tito pacienti mají riziko biochemické recidivy, nutnosti další terapie, metastatické progrese a úmrtí na CaP. Na druhou stranu ne všichni vysoce rizikoví pacienti mají stejně špatnou prognózu po RAPE ⁽²³⁾. Není žádný konsensus ohledně optimální léčby pacientů s vysoce rizikovým CaP. Rozhodnutí zda zvolíme RAPE jako metodu volby by mělo být založeno na co nejlepších klinických nálezech (malý objem nádoru, vyloučení fixace nádoru k pánevní stěně, vyloučení infiltrace svěrače apod). Postup by měl být projednán v rámci multidisciplinárního týmu (urolog, klinický onkolog, radiační onkolog, radiolog, patolog) a teprve po zvážení benefitu a vedlejších efektů všech  použitelných  léčebných  modalit  je  možno  diskutovat  s pacientem  další  postup s ohledem na jeho individuální přístup.

Stádium cT3a je definováno jako CaP penetrující prostatickou kapsulu. Chirurgické řešení onemocnění v tomto stádiu nebylo v minulosti preferováno, především proto, že bylo riziko pozitivních chirurgických okrajů, postižení LU a/nebo vzdálené diseminace ^(24,25).

Existují randomizované studie hodnotící radioterapii v kombinaci s ADT ve srovnání se samotnou radioterapií, které prokázaly jasnou výhodu kombinované léčby ale žádná studie neprokázala výhodu kombinované léčby ve srovnání s RAPE (26). Analýzu i srovnání studií komplikuje různý podíl pacientů s následnou léčbou. Výsledky ukazují 10leté přežití bez biochemické recidivy u 43-51,1 % pacientů a 10leté nádorově specifické přežití u 57-92 % sledovaných pacientů. U 56-78 % však byla nutná další onkologická léčba v podobě radioterapie   nebo   hormonální   terapie   ^(27,28,29).   Jedním   z   významných   argumentů podporujících indikaci chirurgického řešení u těchto pacientů je 13-27% pravděpodobnost klinického nadhodnocení rozsahu onemocnění, kdy je výsledný nádor při definitivním patologickém zhodnocení ohraničený na žlázu (pT2) ^(30,31,32).

Při analýze výsledků se zdá, že u vybraných pacientů, zvláště s nádorem cT3a a s příznivou hodnotou GS ( < 7), lze dosáhnout velmi dobrých výsledků samotnou radikální prostatektomií jako monoterapií. U špatně diferencovaných nádorů je nutno počítat s nezbytností multimodálního přístupu ⁽³³⁾.

Celkové a tumor specifické přežití u lokálně pokročilého CaP 

 BPFS = biochemical progression-free survival 

Problémem zůstává výběr pacientů před operací. Nomogramy zahrnující PSA, T a GS mohou být užitečné při predikci patologického stadia onemocnění – Partinovy nomogramy ^(11,34). Kromě toho zobrazení LU (CT), SV (NMR) nebo punkční biopsie uzlin nebo SV mohou pomoci při identifikaci těch pacientů, kteří by z chirurgického postupu neprofitovali ⁽²⁸⁾. Provádění RAPE u klinického karcinomu T3 vyžaduje dostatečnou chirurgickou erudici, která umožní udržet přijatelnou míru morbidity. Dostatečná celková chirurgická erudice a zkušenost musí přispívat ke snížení operační morbidity a ke zlepšení funkčních výsledků po RAPE u CaP klinického stádia T3. ⁽²⁹⁾ Bylo prokázáno, že kontinence může být zachována ve většině případů a u vybraných případů může být zachována i potence ⁽³⁵⁾.

GS 8-10

Ačkoliv většina špatně diferencovaných tumorů penetruje mimo prostatu, četnost onemocnění ohraničeného na prostatu je 26-31%. Pacienti se špatně diferencovanými tumory ohraničenými na prostatu při histopatologickém vyšetření mají stále dobrou prognózu po RAPE.  Kromě  toho  jedna  třetina  pacientů  s  biopsií  GS>8  může  ve  skutečnosti  mít v definitivním hodnocení preparátu GS<7 s lepšími prognostickými charakteristikami. Hodnota PSA a procento pozitivních vzorků při biopsii prostaty může pomoci vybrat muže s high-grade karcinomem prostaty, kteří mohou s největší pravděpodobností profitovat z RAPE ^(33).

PSA >20 ng/ml

Yossepowitch a kol. prezentovali výsledky RAPE jako monoterapie u mužů s PSA > 20ng/ml v souboru s většinou klinicky lokalizovaným tumorem. Zjistili četnost PSA recidivy 44%/5 let a 53%/10 let ⁽²³⁾. D´Amico a kol zjistili, že muži s PSA>20ng/ml mají 50% riziko PSA progrese/5 let po RAPE ⁽³⁶). Spahn a kol – soubor 712 pacientů s PSA>20ng/ml: CSS 90%/10 let a 85%/15 let. Současně prokázali, že kombinace PSA > 20ng/ml + cT3 a/nebo GS 8-10 signifikantně snižuje CSS ⁽³⁷⁾. Pozdější subanalýza tohoto souboru (Gontoro a kol) – 10 let CSS: PSA > 100 ng/ml = 80%; PSA, 50.1- 100 ng/ml = 85%; PSA 20.1-50 ng/ml = 91%.

Tyto  výsledky jsou  argumentem  pro  agresivní  přístup    s RAPE  jako  iniciálním  krokem v léčbě ⁽³⁸⁾. Extenzivní LND by měla být provedena ve všech případech vysoce rizikového CaP, protože pravděpodobnost pozitivních LU je v těchto případech 15-40% ⁽¹⁵⁾.

Pacienti s lokalizovaným CaP s velmi vysokým rizikem: cT3b-T4NO nebo jakékoliv T N1

Tito pacienti pokud nejsou léčeni mají obecně signifikantní riziko progrese onemocnění a úmrtí na CaP. Nádory tohoto stádia mají dva specifické problémy. Jednak je to lokální kontrola nádoru, jednak léčba mikroskopických metastáz, které mohou být přítomné, ale nejsou detekovatelné dokud nedojde k progresi onemocnění. Johnstone a kol publikovali studii 72 pacientů po RAPE pro cT4 CaP. Tito pacienti vykazovali lepší přežití, než pacienti léčení HT nebo RT samotnou a vykazovali srovnatelné přežití s pacienty léčenými kombinací HT+RT.⁽³⁹⁾ Jiná studie srovnává výsledky RAPE u vysoce rizikových CaP ( T3-4 N0-1, N1, M1a). U pacientů s lokálně pokročilejším onemocněním byla vyšší spotřeba krevních derivátů, delší operační čas a častější výskyt lymfokély. Celkové přežití/CSS po 7 letech sledování bylo  76,69%/90,2% u  pacientů  s lokálně pokročilými stádii  a 88,4%/99,3%  u pacientů s lokalizovaným onemocněním.⁽⁴⁰⁾ Optimální léčebný postup často vyžaduje multimodální přístup. Správná kombinace a načasování jednotlivých léčebných modalit by měla diskutována v rámci multidisciplinárního týmu a indikace by měla být přísně individuální. Kombinace RAPE a časné adjuvantní HT u pN+CaP vedla k dosažení 10 letého CSS 80% ^(41,42). Většina urologů není ochotna pokračovat v operaci poté co je peroperačně zjištěno postižení LU. Nicméně retrospektivní studie ukázaly signifikantní zlepšení CSS i OS u pacientů po RAPE ve srovnání s těmi u kterých bylo od výkonu upuštěno pro detekci postižení LU. Tyto výsledky ukazují, že RAPE může přinášet prospěch ve smyslu zlepšení přežití a neprovedení RAPE pro nález   postižení LU nemusí být odůvodnitelné. Nálezy z klinických studií podporují postavení RAPE jako důležité součásti multimodálního přístupu k N+CaP ⁽⁴³⁾.

Komplikace RAPE 

Doporučení provedení rozšířené lymfadenektomie 

Závěry a doporučení EAU pro RAPE  

Souhrn doporučení EAU k provádění RAPE a eLND u pacientů s vysoce rizikovým CaP 

Léčba ozářením (radioterapie - RT)

RT představuje excelentní terapeutickou možnost pro celou řadu mužů s KP.

Je lepší alternativou pro muže, který je starší a jehož šance na definitivní vyléčení operací jsou nižší. Tímto způsobem jsou kandidáti této léčby "negativně vyselektováni" a patří sem především starší muži, v horším celkovém zdravotním stavu, pro které by operace představovala nepřiměřené riziko, muži, jejichž KP se stal lokálně pokročilým a v tomto stadiu lokálně chirurgicky neodstranitelným, a samozřejmě muži, kteří rizika operace prostě podstoupit nechtějí. Největší výhodou radioterapie je, že se nejedná o operaci, největší nevýhodou (zejména u mladšího pacienta) je to, že schopnost vyléčit nádor nemusí být trvalá. Výskyt nežádoucích účinků je méně závislý na lékaři provádějícím terapii při dodržení všech principů a metodiky léčby a vybavení odpovídající technologií.

Otázkou je ovšem volba léčby u muže, který spadá někam mezi tyto dvě krajní skupiny, do jakési "šedé zóny" a může být potencionálním kandidátem jak operace, tak radioterapie. Zde je nepochybně nezbytné zvážit znovu všechna fakta, možný scénář horšího výsledného efektu, který se může dostavit - co když po operaci bude pacient bez nádoru, ale s trvalými komplikacemi, nebo co když po prodělané RT bude zprvu bez obtíží, ale s trvale rostoucím PSA  ukazujícím  na  recidivu  nádoru  -  která  varianta  (a  k  oběma  může  dojít)  by  byla přijatelnější? Důležitou a logickou otázkou je také otázka kombinované léčby. RAPE po neúspěšné RT je provázena rizikem komplikací s velmi spornou šancí na trvalé vyléčení. RT po RAPE je u určité skupiny pacientů (s nepříznivými charakteristikami nádoru a známkami, že lokálně bohužel zůstal po operaci stále přítomný nádor) indikována.

Bylo prokázáno, že úspěšnost léčby je závislá na výši dávky ozáření (čím větší dávka, tím větší pravděpodobnost úspěšné léčby, ale také tím vyšší pravděpodobnost  výskytu nežádoucích účinků). Pokrok současných technologií (zobrazení, počítačová kalkulace dávky, specifické zastínění...) umožnil zdokonalit současnou RT ve smyslu přesného ozáření nádoru vysokou dávkou, a přitom šetření okolních tkání. Tvar prostaty je individuálně velmi rozdílný a individualizace kalkulace dávky ozáření je naprosto nezbytná.  

Není předmětem tohoto sdělení zabývat se technologiemi a vlastním prováděním RT – to je v kompetenci radiačního onkologa.. V této oblasti jenom několik poznámek, které se týkají urologa, jako nositele odpovědnosti za celkovou léčbu karcinomu prostaty.

Neadjuvantní a adjuvantní hormonální terapie v kombinaci s RT

Některé randomizované studie jasně ukázaly, že u některých pacientů s nemetastatickým CaP je samotná RT méně účinná ve srovnání s kombinací RT + ADT.

Studie EORTC 22863 – 415 pacientů s T1-2 GS/T3-4 N0M0 + jakékoliv G. Srovnání RT vs RT+ADT (LHRH + AA). ADT byla zahájeena  současně s RT. RT – 50 Gy (pánev) + 20 Gy(prostata).  Přežití (med. 66 měsíců) –  RT+ADT: 78%; RT: 62%.  10 leté  OS/PFS – RT+ADT: 58,1%/47,7%; RT: 39,8%./22,7%. Kardiovaskulární mortalita 11,1% vs 8,2%.⁽⁴⁴⁾ Studie RTOG 8531: 8531 pacientů T3-4 N0-1 M0 nebo pT3 po RAPE. ADT(LHRH) byla zahájena týden před ukončením RT a pokračovala do relapsu CaP(skupina I), nebo byla zahájena při progresi(skupina II).  Skupina I: 15% po RAPE, 14% N1; skupina II: 29% po RAPE, 26% N1. RT: 45Gy páne+ 20-25Gy prostat/lůžko.10 let OS: I – 49%; II – 39% ⁽⁴⁵⁾.

Studie RTOG 86-10: 471 pacientů s CaP T2-4 N0-X M0. ADT(LHRH+AA) byla zahájena 2 měsíce před RT a pokračovala do ukončení RT(I) nebo zahájení při relapsu CaP(II). RT: 45 Gy( pánev) + 20-25 Gy(prostata). 10 let OS: 43%(I) vs 34%(II); 10 let tumor specifická mortalita: 23%(I) vs 36%(II). Nebyl signifikantní rozdíl v četnosti kardiovaskulárních komplikací ^(46).

Řada dalších klinických studií se zabývala především posuzováním optimálního načasování a doby trvání neoadjuvantrní/adjuvantní léčby - RTOG 94-08, EORTC 22991, EORTC-22961, Trans-Tasman Oncology Group (TROG), RTOG 94-13, RTOG 92-02. 

Výstupem z těchto studií jsou následující doporučení:

CaP s nízkým rizikem: RT s modulovanou intenzitou s eskalací dávky bez ADT. Alternativou může být brachyterapie

CaP se středním rizikem: pacienti, u kterých je možná ADT – IMRT v kombinaci s ADT (4- 6 měsíců. U pacientů, kterým nelze aplikovat ADT (komorbidity, nesouhlas pro preferenci sexuální aktivity) – IMRT (80 Gy) nebo kombinace IMRT + brachyterapie. ^(47,48)

CaP s vysokým rizikem (T1-2 N0-X M0 s PSA>20 ng/ml a/neboGS 8-10: krátkodobé podání ADT nemá vliv na OS. Je vysoké riziko relapsu mimo ozařovanou oblast a je tedy doporučen kombinovaný postup – IMRT s eskalací dávky vč ozáření oblasti pánevní LU + dlouhodobá ADT. Délka trvání ADT se řídí podle WHO performance status, komorbidit a počtu špatných prognostických faktorů (cT > T2c; GS 8-10; PSA > 20 ng/ml)

CaP T3-4 N0-1 M0 - provedené studie potvrzují jednoznačný benefit kombinace RT a ADT ve srovnání s ADT samotnou. Kombinovaná léčba snižuje riziko úmrtí o 23% a riziko úmrtí na CaP o 46%.(49,50) V jiné studii byla při mediánu sledování 7,6 roku tumor specifická mortalita 23,9% u ADT samotné a 11,9% u kombinované léčby, celková mortalita po 10 letech byla 39,4% u ADT a 29,6 u kombinace ADT + RT ^(51).

Pooperační (adjuvantní) radioterapie (ART) po RAPE - stádium pT3, GS>7 a pozitivní chirurgické okraje (R1) jsou spojeny s rizikem lokální recidivy ve více než 50% během 5 let (52,53). Některé prospektivní klinické studie se zabývaly přínosem ART po RAPE (EORTC 22911, ARO 96-02, SWOG 8794). Z jejich analýz rezultovalo doporučení pro postup u pacientů s pT3 CaP s rizikovými faktory lokální progrese ( R1, ruptura kapsuly a /nebo invaze do SV s PSA<1ng/ml):

1. adjuvantní RT lůžka prostaty po restituci močových funkcí
2. klinické a biologické  sledování se záchrannou RT před dosažením hodnoty PSA 0,5 ng/ml.^{(54,55,56,57,58,59)}

Odložená ( záchranná) radioterapie po RAPE (SRT) SRT nabízí možnost léčby u pacientů s perzistující nebo progredující hladinou PSA po RAPE. U více než 60% pacientů, kteří jsou zaléčení před dosažením hodnoty PSA 0,5 ng/ml je dosaženo nedetekovatelné hodnoty PSA a je tak šance přibližně 80% PFI během 5 let ^(58,59).

Rozhodnutí,    zda    zvolíme    u    vysoce    rizikového    pacienta    s CaP    pT3-4N0M0 s nedetekovatelným PSA ART nebo vyčkáme indikce SRT je obtížné. V praxi by měl urolog pacienta před RAPE poučit o možnosti následné RT v případě přítomnosti rizikových faktorů progrese a pokud tato situace nastane, diskuse o volbě postupu a načasování další terapie by se měl účastnit i poučený pacient

Toxicita radioterapie - pacient musí být poučen o možné urogenitální a gastrointestináloní toxicitě radioterapie

Četnost projevů pozdní toxicity RT – EORTC 22863 (60) 

Pokud jde o erektilní funkce, poškození v souvislosti s RT je menší než u RAPE. Metaanalýzy studií prokázaly, že pravděpodobnoat zachování erektilní funkce  po 1 roce od terapie je 0,76 po brachyterapii, 0,60 po kombinaci brachyterapie a EBRT, 0,55 po EBRT, 0,34 po nervy šetřící RAPE a 0,25 po standardní RAPE ⁽⁶¹⁾. 

Je třeba zmínit i riziko indukce sekundárních malignit (rektum, močový měchýř) po RT, které bylo prokázáno v některých studiích, V retrospektivní studii hodnotící 30552 mužů po RT a 55552 mužů po RAPE bylo zjištěno 1,7x vyšší riziko vzniku karcinomu rekta ve skupině po RT a 2,34 x vyšší riziko vzniku karcinomu močového měchýře ^(62,63).

Doporučení EAU pro radioterapii s kurativním záměrem 

Konsenzuální doporučené postupy v léčbě karcinomu prostaty ⁽⁶⁴⁾ 

Léčba nízce rizikového (cT1-2a a GS 2-6 a PSA<10 ng/m)l a středně rizikového(cT2b-c a/nebo GS 7 a/neboPSA0-20)karcinomu prostaty

(léčba dle preference informovaného pacienta)

Léčba vysoce rizikového CaP (cT3 a/nebo GS 8-10 a/nebo PSA>20ng/ml

(léčba dle preference informovaného pacienta, vžda je zvažována multimodální léčba, u chirurgické léčby vhodná koncentrace do specializovaných center) 

Adjuvantní léčba po RAPE 

Indikace ADT v kombinaci s RT

(neadjuvantní a konkomitantní ADT je lepší než čistá adjuvantní ADT

Optimální doba 

Literatura u autora