Radioterapie v léčebné strategii MOÚ u karcinomu prsu.

Léčebná strategie u pacientek s karcinomem prsu přicházející k léčbě do MOÚ je určena na základě multidisciplinární spolupráce oborů (chirurgie, patologie, radiační onkologie, klinická onkologie, radiodiagnostika, event. další).
Podmínkou provádění radioterapie je informovaný souhlas pacienta s léčbou.
Pracoviště provádějící zevní radioterapii a brachyradioterapii u nemocných s nádory musí splňovat adekvátní technické a personální vybavení pracoviště dle doporučení SROBF.

1.1. Kurativní radioterapie

Indikace

• inoperabilní stadia u lokálně pokročilého onemocnění (IIIA, B, C), inflamatorní karcinom, při nedostatečné odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii či chemo-hormonoterapii nebo při jiných kontraindikacích operace,
• 
  
• event. jiná stadia při kontraindikaci operace či odmítnutí operace ze strany pacientky.

Dávky záření

Standardní frakcionace 5x2,0 Gy/týden

• oblast mammy 50 Gy (až 60 Gy) a cíleně oblast reziduálního tumoru 20-24 Gy (event. po dávce 20 Gy další zmenšení velikosti pole), do celkové dávky 60-70 (74) Gy.
• 
  
• oblast regionálních uzlin (axila, nadklíček dle původního uzlinového postižení, rozsahu primárního nádoru) 46-50 Gy s event. cíleným doozářením malým polem na oblast reziduální metastatické uzliny 10-20 Gy (určeno palpačně nebo diagnostickým vyšetřením) celková dávka na oblast axilárních uzlin je 56-60 Gy (příp. 66 Gy boost).

Hyperfrakcionace

• možností u inflamatorního karcinomu
• 
  
• 1,2 Gy 2x denně, s intervalem min. 6 hodin mezi frakcemi, 5 dnů v týdnu, celková dávka 57,6 Gy, 48 frakcí, celkem 24 dní,
  (46 Gy/ekv.: 54,0 Gy, 45 frakcí, 22,5 dne),
• 
  
• 1,4 Gy 2x denně, s intervalem min. 6 hodin mezi frakcemi, 5 dnů v týdnu, celková dávka 56,0 Gy, celkem 20 dní
  (46 Gy/ekv.: 51,8 Gy, 37 frakcí, 18,5 dne), poté cílené doozáření rezidua (boost).

1.2. Adjuvantní radioterapie

Indikace
• po konzervativním prs zachovávajícím výkonu s +/axilárním výkonem či mastektomii (radikální, simplexní) s +/axilárním výkonem.

Neinvazivní karcinomy – DCIS
K indikaci adjuvantní radioterapie je možno použít modifikovaný Van Nuysův prognostický index, který kombinuje signifikantně nezávislé prediktory lokální recidivy.
Dle prospektivních randomizovaných studií u pacientek s čistým DCIS a negativními okraji excize snižuje adjuvantní radioterapie riziko lokální recidivy, neovlivňuje však celkové přežití. Možnost vynechání radioterapie z léčebné strategie je hodnocena individuálně s ohledem na prognostické faktory (Van Nuys prognostický index) a s přihlédnutím ke komorbiditám, celkovému stavu a postoji pacientky.

Invazivní karcinomy st. I, IIA, IIB nebo T3 N1 M0

Indikace

• po konzervativním výkonu s vyšetřením sentinelové uzliny (SNB) nebo s axilární disekcí,
• 
  
• po radikální mastektomii s axilární disekcí.

Stav po konzervativní (prs zachovávající) operaci, při negativní SNB

• radioterapie na oblast mammy spolu s cíleným ozářením lůžka tumoru (boost),
• 
  
• individuálně lze vynechat adjuvantní radioterapii u pacientek starších 70 let s dobrými prognostickými faktory (T1, poz. SR, negativní okraje) indikovaných k adjuvantní hormonoterapii, s ohledem na celkový stav pacientky a přidružené choroby.

Dávky záření

• oblast celé mammy:
46-50 Gy standardní frakcionací 5x2,0 Gy/týden,



Stav po konzervativní (prs zachovávající) operaci, při disekci axily
Axilární disekce musí obsahovat odstranění uzlin I. a II. etáže, dle TNM klasifikace minimálně 10 vyšetřených uzlin. Dle doporučení NCCN není po provedené kompletní disekci axily indikována radioterapie axily ani v případě více jak čtyř pozitivních uzlin nebo při extrakapsulárním šíření. Je doporučeno ozáření supraklavikulárních uzlin, uzlin infraklavikulárních a uzlin III. etáže axily.
Ozáření oblasti axily nutno zvažovat v případě:

• v případě nekompletní disekce axily,
• 
  
• při samplingu (mimo negativity SNB),
• 
  
• při disekci axilárních uzlin pouze úrovně I,
• 
  
• při extrakapsulárním šíření v případě kontraindikace k chemoterapii
• 
  
• ponechání rezidua,
• 
  
• lokální recidivě v této oblasti.

Ozáření vnitřních mammárních uzlin je stále kontroverzní, ke zvážení je ozáření těchto uzlin v případě evidentního postižení, pozitivní SNB v této oblasti či lokalizaci primárního tumoru v mediálních kvandrantech.

Více než čtyři pozitivní axilární uzliny – radioterapie na oblast mammy s cíleným ozářením lůžka tumoru a ozáření oblasti apexu axily a oblastí nadklíčkových/podklíčkových uzlin.

Celkem 1-3 pozitivní axilární uzliny – radioterapie na oblast mammy s cíleným ozářením lůžka tumoru a zvážení ozáření oblasti supraklavikulárních uzlin.

U negativních axilárních uzlin – radioterapie na oblast mammy s cíleným ozářením lůžka tumoru.
Adjuvantní radioterapii prsu možno individuálně vynechat u pacientek starších 70 let, s pozitivními estrogenovými receptory, T1 tumorem, u nichž je plánována adjuvantní hormonální terapie.

Stav po radikální mastektomii s disekcí axily
Mezi rizikové faktory lokální recidivy po radikální mastektomii bývá řazeno postižení axilárních uzlin, velikost tumoru více než 4-5 cm, infiltrace kůže či pektorální oblasti, zvýšené riziko je i u makroskopické multifokality i multicentricity a v případě mladého věku pacientky. Lokální recidiva se nejčastěji vyskytuje v oblasti hrudní stěny, dále v oblasti supra/infraklavikulární (apex axily).
Se zvýšeným počtem pozitivních axilárních uzlin se zvyšuje riziko recidivy (apex axily), stejně tak při inadekvátní disekci axily. Pokud je provedena kompletní disekce axily (I., II. etáž), není doporučována radioterapie na oblast celé axily. Cílový objem po mastektomii zahrnuje hrudní stěnu, supraklavikulární, infraklavikulární oblast/apex axily. Vzhledem k výsledkům dlouhodobého přežití ve třech velkých studiích s postmastektomickou radioterapií je doporučována adjuvantní radioterapie na oblast supraklavikulární, infraklavikulární/apex axily i v případě postižení 1-3 lymfatických uzlin.
V případech:

• ≥ 4 pozitivní uzliny – ozáření hrudní stěny a supra/infraklavikulární (apex axily),
• 
  
• 1-3 pozitivní uzliny – zvážit ozáření hrudní stěny a supra/infraklavikulární (apex axily), při příznivém nálezu (např. 1-2
  mikrometastázy) – lze tuto indikaci posoudit individuálně, se zohledněním dalších výše uvedených rizikových faktorů,
• 
  
• negativní uzliny, nádor > 5 cm (pT3) nebo pozitivní okraj – ozářit hrudní stěnu, individuálně zvážit ozáření supra/infraklavikulární (apex axily) oblasti,
• 
  
• negativní uzliny, tumor ≤ 5 cm a těsný okraj (< 1 mm) – individuálně zvážit ozáření hrudní stěny,
• 
  
• negativní uzliny, tumor ≤ 5 cm, okraj ≥ 1 mm – bez radioterapie.

Lokálně pokročilé invazivní karcinomy po neoadjuvantní chemoterapii
-po provedeném chirurgickém výkonu se adjuvantní radioterapie řídí předléčebnou TNM klasifikací, ozařované objemy jsou stejné jako u invazivních karcinomů st. I, IIA, IIB nebo T3 N1 M0 – viz výše.

Algoritmus zevní radioterapie
Plánování radioterapie
Je nutné zajištění stabilní a reprodukovatelné polohy při plánování a v průběhu radioterapie.
Základní ozařovací poloha

• supinač ní (na zádech), s elevací a fixací ipsilaterální horní končetiny, lépe obou horních končetin nad hlavou. Hlavu má pacientka/pacient otočenou od svazku záření.
• 
  
• pronač ní poloha (na břiše) s otvorem v podložce pro ozařovaný prs – tato poloha je vhodná u pacientek s objemnými prsy, u nichž by při standardní supinační poloze došlo k ozáření velkého objemu plic. Tuto polohu lze použít pouze při ozařování mammy, bez radioterapie lymfatických uzlin.

Plánovací CT řezy v intervalu 1-2 cm, v oblasti lůžka tumoru 0,5 cm. Referenční řez je umístěn do předpokládaného středu cílového objemu.
Plánování, zaznamenání a vykazování radioterapie dle doporučení ICRU 50, 62.
Při plánování zevní radioterapie je prováděno standardně konturování GTV, CTV, PTV a objemy kritických orgánů (v případě GTV a CTV – pokud to podmínky diagnostiky dovolí).
Ozařovací a plánovací poloha je označena značkami na kůži hrudníku i mimo objem mammy a v podélné ose i na břiše.

Techniky ozařování
Ozáření mammy

• technika dvou protilehlých tangenciálních polí, mediální a laterální,
• 
  
• použití kompenzačních klínů k homogenizaci dávky záření v cílovém objemu,

Hrudní stě na po mastektomii, technika na základě tloušťky hrudní stě ny, zakřivení hrudní stě ny, délky a uložení jizvy po mastektomii

• nejvhodnější technika dvou tangenciálních polí, indiv. vykrytí,
• 
  
• přímé elektronové pole.

Regionální uzliny (axilární III. etáže, nadklíč kové, podklíč kové)

• technika jednoho přímého pole (s mírným nakloněním od oblasti míchy),
• 
  
• technika dvou protilehlých polí, v závislosti na hloubce cílového objemu,
• 
  
• úprava polí individuálními vykrývacími bloky či vícelamelovým kolimátorem.

Regionální uzliny (axilární vč . I. a II. etáže, nadklíč kové, podklíč kové)

• technika dvou konvergentních polí s použitím klínů,
• 
  
• technika jednoho přímého předního pole s event. dosycením axily ze zadního pole.

Cílené ozáření lůžka tumoru po parciální mastektomii

• volba techniky a druhu záření dle hloubky uložení tumoru (lůžka tumoru) – stanovení hloubky nejlépe dle předoperačního ultrazvuku, stranové uložení lůžka dle umístění klipů,
• 
  
• technika jednoho pole (dle hloubky lůžka tumoru, elektronové záření potřebné energie, nejlépe do 12 MV,
• 
  
• technika dvou konvergentních či protilehlých polí, X záření,
• 
  
• intersticiální brachyterapie HDR, 192Ir – viz algoritmus brachyterapie.

Parasternální uzliny
• v případě, že je nutné tuto oblast ozářit, technika jednoho přímého pole (možnost využití elektronového záření), které bude jednou stranou navazovat na mediální tangenciální pole, minimalizace vzniku horkých bodů, event. využití IMRT (vyšší dávkové zatížení plic nižšími dávkami..)

Algoritmus brachyradioterapie
Údaje pro vykazování brachyradioterapie dle ICRU 58.
Indikace brachyterapeutického cíleného ozáření (boost)
• pacientky s objemnějšími prsy a tumory v hloubce > 3-4 cm pod kůží, vhodné u mikroskopicky pozitivního onemocnění v okraji resekátu nebo neznámými okraji nebo extenzivní intraduktální karcinom (EIC).

Aplikace není vhodná u tumoru v blízkosti žeber a kůže. Vzdálenost od těchto kritických orgánů musí být minimálně 1-2 cm.
Adjuvantní brachyradioterapie
Cílené doozáření lůžka tumoru – intersticiální aplikace (součástí kombinované léčby se zevní radioterapií). Samostatná adjuvantní brachyterapie na oblast lůžka tumoru je předmětem klinických studií u pacientek s příznivými prognostickými faktory (duktální karcinom, velikostí do 3 cm, negativní uzliny aj.) není dosud standardním postupem – pouze v rámci studie.

Optimalizace radioterapie
Léčbu je nutné provádě t vždy na jednom pracovišti, zejména v případě ozáření druhostranné mammy či hrudní stěny po předchozím ozáření kontralaterální oblasti.
Pracoviště musí být technicky a personálně adekvátně vybaveno pro kurativní radioterapii.

Načasování radiační léčby (timing)
Adjuvantní radioterapie zahájení do 6 týdnů od operace, pokud není plánována chemoterapie. Možné zahájení adjuvantní radioterapie s odkladem 2-6 (7) měsíců u pacientek absolvující adjuvantní chemoterapii. U plánovaného cíleného ozáření malým polem (boost) není z radiobiologického hlediska vhodné přerušování radioterapie, pokud tomu nebrání výrazná postradiační reakce či stav pacientky. Zevní ozáření může být zahájeno 1-3 dny po aplikaci brachyradioterapie (BRT). Brachyterapie následující zevní ozáření se provádí po zklidnění kožní reakce. Efekt kurativní radioterapie se hodnotí 2-3 měsíce po ukončení ozařování (palpačně, MG či UZ vyšetření)

Závěr
Doporučený postup je stanoven především na základě závěrů a doporučení NCCN 2/2006, 13. ECCO konference 2005 a z publikace Perez, CA., Brady, LW., et al. Principles & Practice of Radiation Oncology. 4rd ed., Philadephia, Lippincot-Williams & Wilkins, 2004. Dále jsou využity doporučení ICRU a pracovní verze doporučeného postupu Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky (SROBF) pro radioterapii u karcinomu prsu a standardu pro kurativní radioterapii.