RADIOTERAPIE PACIENTŮ S KARDIOSTIMULÁTOREM A KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOREM

Východiska:

V posledních letech narůstá počet nemocných indikovaných k radioterapii, kteří mají implantovaný kardiostimulátor (KS) v léčbě bradyarytmie či kardioverterdefibrilátor (ICD) pro riziko závažných, život ohrožujících arytmií, jako je fibrilace komor nebo komorová tachykardie. Přitom exis­tuje možnost poruchy funkce KS či ICD vlivem záření, ojediněle až s fatální komplikací. KS jsou obecně považovány za odolnější k poškození vysokoenergetickým ionizujícím zářením. Doporučení jednotlivých výrobců se liší, společným doporučením je, aby KS i ICD byl mimo pole. Některé firmy uvádějí toleranční dávku, u jiných práh není určen. Nejcitlivější součástí jsou polovodiče. Riziko malfunkce KS nebo ICD narůstá se snižující se vzdáleností, se zvy­šující se celkovou aplikovanou dávkou, s rostoucím dávkovým příkonem, s vyšší energií fotonového záření (interakce s kontaminujícími neutrony), s vyš­ším LET, s rostoucí konformitou radioterapie. Techniky IMRT zvyšují množství rozptýleného záření z hlavice lineárního urychlovače (demonstrováno malfunkcí při RT prostaty). Na KS a ICD byl prokázán vliv elektromagnetického pole, které je ale v okolí moderních lineárních urychlovačů nízké. Je nedostatek klinických studií, existuje několik hlášení o závažném poškození přístroje. Základem je spolupráce s kardiologem a elektrofyziologem při přípravě a v prů­běhu ozáření osob s těmito přístroji. V minulosti proběhlé studie a pozorování vedly k úpravám doporučených postupů při ozařování těchto pacientů (první definovala AAPM 1994). Např. Hurkmans et al publikovali jako první výsledky zkoumání vlivu radioterapie na ICD. Dávky, při kterých bylo zaznamenáno poškození funkce nebo úplná ztráta funkce, se u jednotlivých ICD výrazně lišily v rozmezí od 0,5 do 120 Gy. Gelblum et al považují za nejvýznamnější in­terakci s ICD riziko přeprogramování přístroje zpět do stavu naprogramovaného z výroby, ke kterému může dojít při ozařování vzdálené lokality vyššími energiemi.

Závěr:

Základní doporučení pro ozařování pacientů s KS a ICD jsou: přístroj co nejdále od pole, použít co nejnižší energii, každého pacienta před zahájením léčby konzultovat s kardiologem, kontrola ICD před první a po poslední frakci, při první frakci dozimetricky ověřit dávku, EKG v průběhu první frakce, kontroly ICD denně až týdně, event. jeho deaktivace před každou frakcí. Nejnovější publikované doporučení pro ozařování pacientů v Nizo­zemsku z roku 2012 doporučuje stratifikovaný přístup k pacientům dle předpokládané dávky na přístroj a dependenci pacienta na něm. Dokumentováno vlastní praxí.