Radioterapie nádorů prsu, srovnání souborů vlastního pracoviště s intervalem 30 let.

   Karcinom prsu je nejčastější zhoubný nádor u žen. V roce 2007 byla incidence v ČR 122,68 případů na 100 000 žen, což představuje výrazný nárůst oproti roku 2000 s incidencí 92,4 na 100 000 žen. Udává se, že v rozvinutých zemích se roční incidence zvyšuje o 1-2 %. Radioterapie patří mezi základní léčebné modality v léčbě zhoubných nádorů prsu. V současné době její nejvýznamnější uplatnění je v  rámci adjuvantní léčby po chirurgickém odstranění primárního nádoru.

   S rostoucí incidencí karcinomu prsu, se zavedením skríningu této onkologické diagnózy, se zavedením nových molekul do systémové terapie se projeví i změny v radioterapii tohoto onemocnění. Pro konkrétnější představu jsme provedli srovnání dvou souborů z našeho pracoviště. V prvním souboru jsou ženy, které se na našem oddělení léčily s diagnózou karcinomu prsu v roce 1981. Do souboru druhého jsou zařazeny pacientky léčené s karcinomem prsu radioterapií v roce 2011. Jde tedy o 30letý odstup.

   V roce 1981 bylo na pracovišti radiační onkologie liberecké nemocnice pro karcinom prsu ozařováno celkem 72 žen: 51 žen podstoupilo ozáření lokální a regionální, 21 žen bylo ozářeno pro distanční metastázy. Průměrný věk žen byl 63 let, s rozsahem 39-78 let. Pooperační adjuvantní radioterapie byla indikována v 48 případech. Ve všech případech byla provedena mastektomie a u všech těchto žen byla ozařována hrudní stěna i oblast spádových lymfatik. Byly zaznamenány pouze 2 případy T1 primárního nádoru, převažovaly nádory T2 (19) a T3 (20), primárně byla provedena i operace u 3 pacientek s T4 nádorem, ve 4 případech se velikost primárního nádoru nepodařilo zjistit. Tři pacientky s nádory T4 byly indikovány k paliativní lokální a regionální terapii bez operačního řešení. Jedná se o klinické stanovení velikosti nádoru, zpravidla dle mammografie. Ze 48 operovaných pacientek byly zjištěny pozitivní lymfatické uzliny axilární v 30 případech. Ozáření distanční metastázy bylo nejčastěji pro skeletální postižení – 15, kožní metastázy – 4, metastázy ve vzdálenějších lymfatických uzlinách – 3, mozkové metastázy – 2 a pro plicní metastázy – 1. 4 ženy tedy podstoupily ozáření na více lokalit vzdáleného metastatického postižení. Ve 2 případech byl karcinom odhalen na základě dříve zjištěné vzdálené metastázy, v obou případech kostní. Přitom se jednalo o lokálně pokročilá stadia, u jedné ženy šlo už v té době o primární nádor exulcerovaný. Informace o souboru žen z roku 1981 jsou omezeny možnostmi tehdejších diagnostických přístupů, operačních postupů a jsou limitovány rozsahem tehdejšího zpracování dokumentace. Radioterapie byla aplikována kobaltovým ozařovačem, případně u některých distančních metastáz ortovoltážním rtg ozařovačem. Neexistovaly žádné standardy pro radioterapii karcinomu prsu.

   V roce 2011 bylo na pracovišti radiační onkologie ozářeno pro diagnózu karcinomu prsu 288 žen. Odečteme-li pacientky, které byly k radioterapii doporučeny z míst, která v roce 1981 nebyla naším spádem (64), bylo v roce 2011 ze shodné oblasti ozářeno 224 žen s karcinomem prsu, tj. více než trojnásobek. Průměrný věk ve vyhodnoceném souboru byl 61 let, minimální 31 let, maximální 87 let, median 62 a modus 65. Převážná většina nemocných absolvovala jako první léčebný zákrok operaci s následným stanovením patologického stadia a stanovením adjuvantní terapie. Radioterapie byla takto indikována v 237 případech. U 4 žen se jednalo o karcinom in situ. Co se týká velikosti primárního nádoru převažovaly nádory do velikosti 2cm u 157 žen:pT1a – 8, pT1b – 52, pT1c – 88, pT1 blíže neurčeno 5. Dále byly zaznamenány nádory pT2 – 66, pT3 – 11, ale i primárně odoperované pT4 – 3. V případě jedné nemocné se jednalo o ozáření pro synchronní oboustranný karcinom prsu, vpravo i vlevo pT1c. Z výše uvedených 237 případů bylo postižení lymfatických uzlin axilárních prokázáno u 92 žen. Ozáření oblasti spádových lymfatik bylo indikováno u většího počtu nemocných, nejen v případě pozitivity odstraněných lymfatických uzlin axilárních, ale též u žen, u kterých bylo odstraněno méně než 10 lymfatických uzlin či nebyla vyšetřena sentinelová uzlina. Neoadjuvantní léčbu, ať již chemoterapií či hormonální terapií podstoupilo dalších 22 pacientek. Radioterapie na oblast prsu byla aplikována ve 196 případech, dosycovací dávkou na oblast primárního nádoru byla doplněna ve 172 případech. Radioterapie na oblast hrudní stěny s jizvou po mastektomii byla aplikována v 68 případech a na oblast spádových lymfatik ve 155 případech. Pro lokálně pokročilý nález T4 a špatný celkový stav pacientek v seniu byla ve 3 případech indikována lokální a regionální radioterapie bez operačního výkonu, přičemž jedna nemocná zvažované operační řešení sama odmítala. Paliativní radioterapie pro vzdálené metastatické postižení byla indikována u 26 žen: 14x postižení skeletální, 6x mozkové metastázy, 4x postižení lymfatických uzlin, 3x kožní metastatický rozsev a 1x metastáza plicní. 2 ženy podstoupily ozáření na 2 ložiska distančních metastáz (mozek + skelet, lymfatické uzliny + kožní nález). V 5 případech šlo o další radioterapii pro nádorovou duplicitu – 2x karcinom kontralaterálního prsu, 2x Morbus Hodgkin a 1x karcinom endometria.

   Závěr

   Porovnání souborů pacientek s karcinomem prsů léčených na 1 stejném pracovišti s odstupem 30 let ukazuje:

1. Došlo k výraznému vzestupu nemocných žen s karcinomem prsu, kterým je dle národních radiologických standardů indikována radioterapie. Je nutné počítat, že vysoký počet pacientek bude i v následujících letech a je nutné zajistit dostatečnou kapacitu pracovišť radiační onkologie.
2. V případě našeho regionu došlo k významnému posunu k záchytu karcinomu prsu v časnějších stadiích. Dle našeho názoru toto ukazuje na pozitivní význam skríninku. S rozšířením prs zachovávajících operačních výkonů ženy přicházející k lékaři s malými nálezy ztrácejí strach z toho, že nádor prsu znamená nutně chirurgické odstranění prsu celého.
3. Zajištění radioterapie na pracovištích vybavených technikou pro kurativní radioterapii je nutné z důvodu rostoucí indikace boostu na lůžko primárního nádoru (elektrony, cílené tvarované fotonové svazky, brachyradioterapie). Dále pak z důvodu dosažení optimálního šetření kritických orgánů, zejména srdce a plíce, neboť u mnoha žen s časnými stadii této malignity lze predikovat dlouhodobé přežití i trvalé vyléčení.