Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Radioterapie
Téma: Nádory ledvin
Číslo abstraktu: 121
Autoři: MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.; prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D.; J. Hejsek
Úvod
Karcinom ledviny je v naší populaci velmi častým onemocněním a při nemožnosti efektivního skríningu bohužel obtížně zachytitelným v lokalizovaných, chirurgicky bezproblémově řešitelných stádiích (asi ve 45% oproti 25% nádorů již primárně generalizovaných). Představuje tedy velkou výzvu k začlenění dalších léčebných modalit. Mezi ně patří především imunoterapie samostatná nebo v kombinaci s dalšími možnostmi systémové léčby v podobě chemo- a hormonoterapie, především v léčbě pokročilého a generalizovaného karcinomu ledviny. Největší část pacientů se zhoubnými nádory je však v průběhu svého onemocnění léčena zářením, nemocné s konvenčním renálním karcinomem nevyjímaje. Mezi nejvýznamnější prognostické faktory patří operabilita či přítomnost nádorového rezidua, invaze do cév, infiltrace perirenálního tuku, pozitivita uzlin a sarkomatoidní diferenciace tumoru.
Postavení léčby zářením
Na preklinických modelech byla sice vyslovena hypotéza přínosu předoperační radioterapie pro devitalizaci nádorových buněk při vlastním operačním výkonu, in vivo však většina nádorových buněk jeví vůči radiaci značnou rezistenci. Retrospektivní zhodnocení zkušeností ani následné studie však přínos předoperačního ozáření neprokázaly a tato možnost zůstává rezervována pouze pro primárně lokálně inoperabilní nádory bez vzdálené generalizace s cílem jejich konverze na operabilní.
Kontroverzní zůstává rovněž otázka aktinoterapie adjuvantní, která nemá žádné opodstatnění u lokalizovaných forem po radikálním operačním výkonu a některé práce zpochybňují její přínos i u nádorů lokálně pokročilejších. V přítomnosti výše zmíněných negativních prognostických známek, pravděpodobně vyjma prorůstání do renální arterie nebo vény, však podle většiny autorů vede minimálně k významnému snížení počtu lokoregionálních relapsů. Přínos pro zlepšení celkového přežití však nebyl jednoznačně doložen.
Bezpochyby má však radioterapie pevné místo v léčbě paliativní, a to jak lokálně, tak i v místech diseminace základního onemocnění.
Ozařovací techniky a frakcionace
V dnešní době je třeba jednoznačně upřednostnit ozáření na vysokoenergetických ozařovačích (urychlovačích), s přípravou ozařovacího plánu na základě CT dat za účelem šetření okolních kritických struktur, především druhostranné ledviny, míchy, střev a jater. Využití, především v adjuvanci, tedy najdou spíše 3D techniky více polí s individuálními stínícími bloky či MLC a klasickou frakcionací 1,8-2 Gy denně do celkové dávky 45-50 Gy s možností mírného zvýšení ložiskové dávky v místě nádorového rezidua. Plánovací cílový objem (PTV) zahrnuje u pooperačního ozáření lůžko po nefrektomii a oblast lymfatické drenáže (uzliny hilové, paraaortální a parakavální).
Nejsou data podporující zařazení konkomitantní chemo- nebo imunoterapie souběžně s probíhajícím ozářením.
Snad jen u hrubě paliativních přístupů lze připustit jednodušší ozařovací techniky a plánování s využitím typických frakcionačních schémat např.na kobaltovém zdroji.
Závěr
Radioterapie, významná součást multimodální léčby většiny nádorových onemocnění, své místo v léčbě konvenčního renálního karcinomu stále hledá a nelze ji dosud řadit mezi přístupy zcela standardní. Je to způsobeno především radiorezistencí nádorových buněk. Nezpochybnitelná je její indikace v případě jakéhokoliv paliativního záměru. Nejednoznačné výsledky při jejím zařazení v předoperačním, ale i pooperačním období však nevylučují využití záření i u skupin pacientů s vyšší mírou rizika relapsu za přijatelného toxického profilu. Výhodou by bylo zařazování nemocných do nových, prospektivních randomizovaných klinických studií s cílem vyselektovat další detekovatelné faktory míry rizika a tudíž nemocných, kteří budou z aktinoterapie bezpečně profitovat.
Karcinom ledviny je v naší populaci velmi častým onemocněním a při nemožnosti efektivního skríningu bohužel obtížně zachytitelným v lokalizovaných, chirurgicky bezproblémově řešitelných stádiích (asi ve 45% oproti 25% nádorů již primárně generalizovaných). Představuje tedy velkou výzvu k začlenění dalších léčebných modalit. Mezi ně patří především imunoterapie samostatná nebo v kombinaci s dalšími možnostmi systémové léčby v podobě chemo- a hormonoterapie, především v léčbě pokročilého a generalizovaného karcinomu ledviny. Největší část pacientů se zhoubnými nádory je však v průběhu svého onemocnění léčena zářením, nemocné s konvenčním renálním karcinomem nevyjímaje. Mezi nejvýznamnější prognostické faktory patří operabilita či přítomnost nádorového rezidua, invaze do cév, infiltrace perirenálního tuku, pozitivita uzlin a sarkomatoidní diferenciace tumoru.
Postavení léčby zářením
Na preklinických modelech byla sice vyslovena hypotéza přínosu předoperační radioterapie pro devitalizaci nádorových buněk při vlastním operačním výkonu, in vivo však většina nádorových buněk jeví vůči radiaci značnou rezistenci. Retrospektivní zhodnocení zkušeností ani následné studie však přínos předoperačního ozáření neprokázaly a tato možnost zůstává rezervována pouze pro primárně lokálně inoperabilní nádory bez vzdálené generalizace s cílem jejich konverze na operabilní.
Kontroverzní zůstává rovněž otázka aktinoterapie adjuvantní, která nemá žádné opodstatnění u lokalizovaných forem po radikálním operačním výkonu a některé práce zpochybňují její přínos i u nádorů lokálně pokročilejších. V přítomnosti výše zmíněných negativních prognostických známek, pravděpodobně vyjma prorůstání do renální arterie nebo vény, však podle většiny autorů vede minimálně k významnému snížení počtu lokoregionálních relapsů. Přínos pro zlepšení celkového přežití však nebyl jednoznačně doložen.
Bezpochyby má však radioterapie pevné místo v léčbě paliativní, a to jak lokálně, tak i v místech diseminace základního onemocnění.
Ozařovací techniky a frakcionace
V dnešní době je třeba jednoznačně upřednostnit ozáření na vysokoenergetických ozařovačích (urychlovačích), s přípravou ozařovacího plánu na základě CT dat za účelem šetření okolních kritických struktur, především druhostranné ledviny, míchy, střev a jater. Využití, především v adjuvanci, tedy najdou spíše 3D techniky více polí s individuálními stínícími bloky či MLC a klasickou frakcionací 1,8-2 Gy denně do celkové dávky 45-50 Gy s možností mírného zvýšení ložiskové dávky v místě nádorového rezidua. Plánovací cílový objem (PTV) zahrnuje u pooperačního ozáření lůžko po nefrektomii a oblast lymfatické drenáže (uzliny hilové, paraaortální a parakavální).
Nejsou data podporující zařazení konkomitantní chemo- nebo imunoterapie souběžně s probíhajícím ozářením.
Snad jen u hrubě paliativních přístupů lze připustit jednodušší ozařovací techniky a plánování s využitím typických frakcionačních schémat např.na kobaltovém zdroji.
Závěr
Radioterapie, významná součást multimodální léčby většiny nádorových onemocnění, své místo v léčbě konvenčního renálního karcinomu stále hledá a nelze ji dosud řadit mezi přístupy zcela standardní. Je to způsobeno především radiorezistencí nádorových buněk. Nezpochybnitelná je její indikace v případě jakéhokoliv paliativního záměru. Nejednoznačné výsledky při jejím zařazení v předoperačním, ale i pooperačním období však nevylučují využití záření i u skupin pacientů s vyšší mírou rizika relapsu za přijatelného toxického profilu. Výhodou by bylo zařazování nemocných do nových, prospektivních randomizovaných klinických studií s cílem vyselektovat další detekovatelné faktory míry rizika a tudíž nemocných, kteří budou z aktinoterapie bezpečně profitovat.
Datum přednesení příspěvku: 28. 5. 2005
