Konference: 2010 XXXIV. Brněnské onkologické dny a XXIV. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Gastrointestinální nádory
Téma: Multidisciplinární přístup k léčbě metastáz jater
Číslo abstraktu: 093
Autoři: prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.
Radioterapie je účinnou metodou v léčbě mnoha
zhoubných nádorových onemocnění, a to buď samostatně nebo v
kombinaci s jinými léčebnými modalitami; její role v léčbě
jaterních metastáz (především kolorektálního karcinomu) však dosud
není jednoznačně definována. Je to způsobeno nízkou toleranční
dávkou záření pro játra a problémy s bezpečnou aplikací vysokých
dávek radioterapie do oblasti jaterních ložisek s maximálním
šetřením okolního parenchymu.
Konformní 3D zevní radioterapie v léčbě jaterních metastáz má omezený význam a pro analgetický efekt je indikována při difúzním postižení jater s bolestmi z napětí jaterního pouzdra. Nelze však očekávat výraznější regresi ložiskových změn jaterního parenchymu. Dávkování i frakcionace závisí zejména na stavu nemocného. Obvykle se aplikuje celková ložisková dávka 20 Gy na celá játra standardní frakcionací. Možná je hypofrakcionace s dávkami 3-7 Gy na frakci. Nauzea a zvracení, které často jaterní metastázy provázejí, bývají právě radiací často zvýrazněny. Z tohoto důvodu jsou současně při probíhající radioterapii podávána antiemetika. Je nutné počítat pouze s krátkodobým efektem této léčby. Ozařování oblasti jater je jednou z nejvážnějších komplikací při ozáření jater vznik radiačně indukované nemoci jater (RILD). Tento klinický syndrom zahrnuje anikterickou hepatomegalii, ascites a zvýšené hladiny jaterních enzymů, které se vyskytují do 3 měsíců po terapii. Laboratorní vyšetření prokazují výrazné zvýšení hladin alkalické fosfatázy, které je zcela neúměrné jen mírnému nárůstu hladin transamináz. Většina pacientů s RILD se sice uzdraví, onemocnění však může někdy progredovat až do selhání jater. Riziko RILD se zvyšuje v přítomnosti dalšího onemocnění jater a se zvyšováním průměrné dávky na jaterní tkáň bez nádorového postižení. Jednou z možností snížení rizika toxicity patří uchování části jater mimo ozařovaný svazek nebo ozařování jater pacientů, u nichž objem jaterní tkáně nepostižené nádorem činí 700 ml a více. Další projevy potenciální jaterní toxicity, včetně přechodného zvýšení hladin jaterních enzymů, reaktivace hepatitidy B a celkového poklesu jaterní funkce, byly hlášeny po radioterapii pacientů s hepatocelulárním karcinomem.
S rozvojem nových technologií se objevují také práce o využití nových metod radioterapie včetně brachyterapie nebo stereotaktické radiochirurgie/radioterapie. Aplikace vysokých dávek záření v menším počtu frakcí než při standardní frakcionaci jsou s velmi vysokou přesností prováděny metodami extrakraniální stereotaktické radioterapie (SBRT). Tato metoda je účinnou strategií pro inoperabilní jaterní metastázy velikostí do 5 cm v průměru Dávka v okolí cílového objemu rychle klesá, a většinu normální tkáně obklopující nádor tak lze ušetřit radiace. Krátké doby ozařování a vysoké dávky v jednotlivých frakcích při SBRT představují potenciální radiobiologickou a terapeutickou výhodu v porovnání s konvenční frakcionací, a to vzhledem k nízké nádorové repopulaci a reparaci. Kratší průběh léčby při SBRT je pohodlnější také pro pacienty. Stereotaktické ozáření není vhodné, když metastázy jsou umístěny v blízkosti tenkého střeva nebo žaludku. K bezpečné léčbě jaterních metastáz se používá řada schémat radiační frakcionace v závislosti na cílovém objemu a objemu ozařovaného parenchymu jater, např. 1x 26-30 Gy, 3x20 Gy, 4x7-7,7 Gy, 6x4-9 Gy, 16x4,5 Gy.
Dýchací pohyby v játrech mohou být velmi výrazné, někdy jsou dokonce pozorovány pohyby přesahující 2 cm. Proto byly vyvinuty strategie pro management dýchacích pohybů (mělké dýchání, dobrovolné zadržení dechu, řízené zadržení dechu, gatovaná radioterapie a sledování nádoru v reálném čase - real-time tumor tracking). I přes uvedené intervence se však mezi jednotlivými frakcemi ozařování mohou játra pohybovat z hlediska pozice vůči obratlům. Před každou radioterapií je proto zapotřebí provést diagnostické zobrazení jater, které zajistí přesné zacílení terapie (IGRT technika).
Vysoce konformní radioterapii lze použít k bezpečné léčbě fokálních jaterních metastáz. Optimální načasování radiace a chemoterapie dosud nebylo stanoveno. V rámci dalšího výzkumu je třeba provést randomizované studie radioterapie metastatického postižení jater.
Konformní 3D zevní radioterapie v léčbě jaterních metastáz má omezený význam a pro analgetický efekt je indikována při difúzním postižení jater s bolestmi z napětí jaterního pouzdra. Nelze však očekávat výraznější regresi ložiskových změn jaterního parenchymu. Dávkování i frakcionace závisí zejména na stavu nemocného. Obvykle se aplikuje celková ložisková dávka 20 Gy na celá játra standardní frakcionací. Možná je hypofrakcionace s dávkami 3-7 Gy na frakci. Nauzea a zvracení, které často jaterní metastázy provázejí, bývají právě radiací často zvýrazněny. Z tohoto důvodu jsou současně při probíhající radioterapii podávána antiemetika. Je nutné počítat pouze s krátkodobým efektem této léčby. Ozařování oblasti jater je jednou z nejvážnějších komplikací při ozáření jater vznik radiačně indukované nemoci jater (RILD). Tento klinický syndrom zahrnuje anikterickou hepatomegalii, ascites a zvýšené hladiny jaterních enzymů, které se vyskytují do 3 měsíců po terapii. Laboratorní vyšetření prokazují výrazné zvýšení hladin alkalické fosfatázy, které je zcela neúměrné jen mírnému nárůstu hladin transamináz. Většina pacientů s RILD se sice uzdraví, onemocnění však může někdy progredovat až do selhání jater. Riziko RILD se zvyšuje v přítomnosti dalšího onemocnění jater a se zvyšováním průměrné dávky na jaterní tkáň bez nádorového postižení. Jednou z možností snížení rizika toxicity patří uchování části jater mimo ozařovaný svazek nebo ozařování jater pacientů, u nichž objem jaterní tkáně nepostižené nádorem činí 700 ml a více. Další projevy potenciální jaterní toxicity, včetně přechodného zvýšení hladin jaterních enzymů, reaktivace hepatitidy B a celkového poklesu jaterní funkce, byly hlášeny po radioterapii pacientů s hepatocelulárním karcinomem.
S rozvojem nových technologií se objevují také práce o využití nových metod radioterapie včetně brachyterapie nebo stereotaktické radiochirurgie/radioterapie. Aplikace vysokých dávek záření v menším počtu frakcí než při standardní frakcionaci jsou s velmi vysokou přesností prováděny metodami extrakraniální stereotaktické radioterapie (SBRT). Tato metoda je účinnou strategií pro inoperabilní jaterní metastázy velikostí do 5 cm v průměru Dávka v okolí cílového objemu rychle klesá, a většinu normální tkáně obklopující nádor tak lze ušetřit radiace. Krátké doby ozařování a vysoké dávky v jednotlivých frakcích při SBRT představují potenciální radiobiologickou a terapeutickou výhodu v porovnání s konvenční frakcionací, a to vzhledem k nízké nádorové repopulaci a reparaci. Kratší průběh léčby při SBRT je pohodlnější také pro pacienty. Stereotaktické ozáření není vhodné, když metastázy jsou umístěny v blízkosti tenkého střeva nebo žaludku. K bezpečné léčbě jaterních metastáz se používá řada schémat radiační frakcionace v závislosti na cílovém objemu a objemu ozařovaného parenchymu jater, např. 1x 26-30 Gy, 3x20 Gy, 4x7-7,7 Gy, 6x4-9 Gy, 16x4,5 Gy.
Dýchací pohyby v játrech mohou být velmi výrazné, někdy jsou dokonce pozorovány pohyby přesahující 2 cm. Proto byly vyvinuty strategie pro management dýchacích pohybů (mělké dýchání, dobrovolné zadržení dechu, řízené zadržení dechu, gatovaná radioterapie a sledování nádoru v reálném čase - real-time tumor tracking). I přes uvedené intervence se však mezi jednotlivými frakcemi ozařování mohou játra pohybovat z hlediska pozice vůči obratlům. Před každou radioterapií je proto zapotřebí provést diagnostické zobrazení jater, které zajistí přesné zacílení terapie (IGRT technika).
Vysoce konformní radioterapii lze použít k bezpečné léčbě fokálních jaterních metastáz. Optimální načasování radiace a chemoterapie dosud nebylo stanoveno. V rámci dalšího výzkumu je třeba provést randomizované studie radioterapie metastatického postižení jater.
Literatura
- Ambrosino G, Polistina F, Costantin G, et al. Image-guided
robotic stereotactic radiosurgery for unresectable liver
metastases: preliminary results. Anticancer Res. 2009
Aug;29(8):3381-4
- Schefter TE, Kavanagh BD, Timmerman RD, et al. A phase I trial
of stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver metastases.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1371-1378.
- Katz AW, Carey-Sampson M, Muhs AG, et al. Hypofractionated
stereotactic body radiation therapy (SBRT) for limited hepatic
metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2007;67:793-798.
- Mendez Romero A, Wunderink W, Hussain SM, et al. Stereotactic
body radiation therapy for primary and metastatic liver tumors: a
single institution phase I/II study. Acta Oncologica.
2006;45:831-837.
- Kavanagh BD, Schefter TE, Cardenes HR, et al. Interim analysis
of a prospective phase I/II trial of SBRT for liver metastases.
Acta Oncologica. 2006;45:848-855.
- Dawson LA, Eccles C, Craig T. Individualized image guided iso- NTCP based liver cancer SBRT. Acta Oncologica.2006;45:856-864.
Datum přednesení příspěvku: 23. 4. 2010
