RADIOTERAPIE DĚTSKÝCH NÁDORŮ CNS

Nádory CNS představují 20 % všech nádorů dětí, jsou nejčastějšími nádory po hematologických malignitách. 50-55 % z nich se nachází supratentoriálně, 45-50 % infratentoriálně. Podle četnosti se supratentoriálně nejčastěji nacházejí astrocytomy (23 %), dále maligní gliomy (anaplastické astrocytomy, glioblastomy – 6 %), kraniofaryngeomy (6 %), supratentoriální PNETy (4 %), pineální nádory (4 %) a ependymomy (3 %). V oblasti zadní jámy jsou nejčetnějšími nádory meduloblastomy (15 %) a astrocytomy (15 %), dále pak gliomy mozkového kmene (10 %) a ependymomy (6 %).

Základním léčebnou modalitu představuje léčba chirurgická, dle rozsahu chirurgického výkonu, diagnózy, pokročilosti onemocnění, věku dítěte následuje léčba systémová či radioterapie či kombinace obou těchto přístupů. Low grade astrocytomy. Jedná se o nejčastěji se vyskytující nádory supra- i infratentoriálně u dětí. Pokud postihují 2 či 3 laloky, mluvíme o gliomatosis cerebri. Léčba je chirurgická, radioterapie zlepšuje PFS u inkompletně resekovaných LGG, ale nemá vliv na celkové přežití. V současnosti je RT indikována při inoperabilní lokální recidivě či progresi či při předpokladu zlepšení klinických symptomů u subtotálně resekovaných LGG.

U dětí mladších 5 let se upřednostňuje cytostatická terapie (kombinace CBDCA,VCR) k omezení poradiačních komplikací vyvíjející se mozkové tkáně. Díky chemoterapii lze odložit léčbu zářením o 3-5 let. Doporučená dávka RT je 50-54 Gy/1,8 Gy/frakce, nejsou data pro redukci dávky na 45 Gy . Doporučené techniky záření: 3D CRT, IMRT či protonová terapie. Pro užití radiochirurgie není dostatek dat k ověření potenciálního benefitu či rizika tohoto přístupu.

Nádory optických drah:

Tyto nádory představují 5 % všech dětských nádorů CNS, vyskytují se hlavně u malých dětí – 25 % vzniká před 18. měsícem věku a 50 % je diagnostikováno do 5 let věku dítěte. Přestože se jedná o indolentně se chovající nádory, k jejich progresi dochází u 75-85 % dětí do 2 let po diagnóze. Pro jednostranné nádory je indikována chirurgická terapie. U dětí mladších 5 let je indikována primárně léčba cytostatická. Přesto až u 60 % dětí je nutná léčba zářením, která je však díky chemoterapii odsunuta do vyššího věku. Medián času do progrese při chemoterapii jsou 3 roky. Po ozáření je u 25-35 % dětí popisováno zlepšení zraku, k jeho zhoršení dochází u 10-20 % dětí, často kvůli cystické degeneraci nebo neléčení intrakraniální hypertenzi. Doporučená dávka RT je 50-54 Gy/1,8 Gy/frakce, u dětí mladších 3 let je dávka redukována na 50 Gy/1,5 Gy/frakce.

Techniky:

3D CRT, protony:

Maligní gliomy:

Supratentoriální maligní gliomy představují asi 6 % dětských nádorů CNS. Jedná se o anaplastické astrocytomy a glioblastomy. Proti HGG v dospělosti mají odlišné biologické rozsahu je závislá prognóza onemocnění (po resekci více než 90 % nádoru je 5tiletý PFS u anaplastických astrocytomů 44 %, u glioblastomů 26 %, proti tomu po parciálním výkonu pouze 22 % u AA a 4 % u GBL). Po operaci je vždy indikována radioterapie v dávce 59-60 Gy, používají se techniky 3D CRT nebo IMRT, ozařovací objemy jsou definovány podobně jako u HGG v dospělosti. Součástí onkologické terapie je konkomitantní a adjuvantní aplikace chemoterapie (temozolomide).

Supratentoriální embryonální nádory CNS (PNETy a pinealoblastomy):

Tyto nádory představují asi 2-3 % dětských nádorů CNS, nacházejí se často u malých dětí s výjimkou pinealoblastomů ,které mohou postihnout i starší děti a mladé dospělé. Ve 1/3 případů je v době dg. zjištěna leptomeningeální diseminace. Chirurgická resekce je možná zhruba u poloviny nemocných. Po operaci je indikována radioterapie v rozsahu kraniospinálního ozáření s boostem na oblast primárního tumoru. Děti mladší 3 let jsou indikovány primárně k systémové terapii.

Dávky RT:

35-36 Gy kraniospinální osa, redukci dávky na 23,4 Gy lze zvážit u lokalizované nemoci a /či s minimálním či žádným pooperačním reziduálním nádorem. Oblast primárního nádoru je dozářena do celkové dávky 54 Gy.

Kraniofaryngeomy:

Kraniofarygeomy jsou benigní epitelové nádory vyrůstající z Rathekoho výchlipy v supraselární krajině. Tvoří 6 % nádorů CNS u dětí. Jejich léčba je velmi problematická – agresivní chirurgie je provázena závažnou mortalitou (1-3 %) a hlavně až v 10-20 % závažnou pooperační morbiditou. Proto je doporučován limitovaný chirurgický zákrok s následným ozářením. Výsledky ozáření bezprostředně po nekompletním resekčním výkonu přinášejí lepší výsledky, než radioterapie odložená až do doby lokální progrese. Je doporučována dávka 54-55 Gy frakcionovaně (3D CRT, IMRT, SRT, protony), jednotlivou vysokou dávku RS lze indikovat u malých lézí, které nejsou v těsné blízkosti zrakových drah a hyporthalamu. K ovlivnění cystické složky nádoru se používá intracystická aplikace radioizotopů ( 32P, 186Re nebo 90Yt v dávce cca 200 Gy).

Intrakraniální germinální nádory:

Tyto nádory představují 2-4 % dětských malignit CNS. 60-70 % z nich jsou čisté germinomy /GCT/, maligní germinální nádory (embryonální karcinomy, endodermální sinusové nádory, choriokarcinomy) /NGGCT/ tvoří 15-20 % a zbylých 15-20 % činí teratomy (benigní, zralé i nezralé). NGGCT jsou charakterizovány zvýšenými až vysokými hladinami AFP či β-HCG v likvoru či séru. Čisté germinomy mohou mít též vyšší hladinu β-HCG, ale ne vyšší než 75-100 IU/L. Léčba GCT je kontroverzní: jedná se o nádory chemo- i radiosenzitivní s dobrou prognózou. Alternativou k samostatné radioterapii větším objemem je kombinovaná chemoradioterapie s ozářením pouze oblasti primárního nádoru. Samostatná chemoterapie není dostatečně účinná. U NGGCT je lékem volby léčba kombinovaná. Techniky RT: GCT – lokální ozáření, ozáření komorového systému, celého mozku či kraniospinální osy. Po pouze lokální RT jsou signifikantně častější recidivy v komorovém systému, recidivy v páteřním kanále jsou vzácné. V současnosti se u GCT doporučuje ozáření komorového systému s boostem na primární tumor, ozáření CS osy je indikováno u metastatické choroby. Dávky: komorový systém, CSI 24 Gy/ 1,6 Gy/frakce, boost do CD 40 Gy. NGGCT – RT následuje po léčbě systémové, vždy je indikováno CSI v dávce 30 -30,6 Gy (dle odpovědi na CHT) s boostem na primární nádor do celkové dávky 54 Gy. Meduloblastomy /MBL/ Jedná se o nejčastěji se vyskytující (20 %) maligní nádory CNS u dětí. Patří do embryonálních nádorů CNS spolu se supratentoriálními PNETy a atypickými teratoidními rhabdoidními nádory. 20 % MBL se vyskytuje u dětí 1,5 cm2, anaplastickým typem histologie, se zjištěnou amplifikací Myc onkogenu a s diseminací v likvoru, v CNS nebo v páteřním kanále. Radioterapie zahrnuje ozáření CS osy (CSI) s boostem na oblast zadní jámy do CD 54-55,8 Gy. Zvýšení dávky na oblast primárního nádoru neprokázalo benefit. CSI u MBL standardního rizika je aplikována v dávce 23,4 Gy, pro MBL vysokého rizika jsou podávány dávky 36-41,4 Gy. CSI je prováděno technikou 2 LL polí na oblast neurokrania a několika přímých polí s posunem hranic mezi poli na oblast páteřního kanálu. Tuto techniku lze provádět v supinační či pronační poloze, pronace je preferována pro lepší možnost imobilizace, lepší extenzi páteře, jednodušší kontrolu a přesnost nastavení. Používá se fotonové nebo protonové záření. Při protonovém ozáření je aplikována nižší dávka na oblast srdce, prsních žláz, lze lépe chránit vnitřní ucho a temporální laloky. Ependymomy Představují 5-8 % všech dětských intrakraniálních nádorů, 2/3 z nich se vyskytují v oblasti zadní jámy, jsou klasifikovány grade I –III dle WHO klasifikace, ependymoblastomy grade IV jsou extrémně vzácné. Základním léčebným přístupem je chirurgie, rutinní součástí pooperační léčby je radioterapie. U malých dětí je po neradikální resekci doporučovaná aplikace chemoterapie následované second look operací. RT je doporučeno aplikovat pouze na objem poresekční dutiny, eventuální reziduum nádoru a minimální lem (1 cm), doporučovaná dávka záření je 59,4 Gy. Používající se moderní fotonové techniky nebo protonové záření. Anaplastické ependymomy jsou zářeny stejným způsobem. Bylo zjištěno, že není rozdílu v diseminaci do páteřního kanálu mezi dětmi, které podstoupily preventivní CSI či nikoliv.

Gliomy mozkového kmene:

K nejzávažnějším nádorům mozkového kmene patří difuzní infiltrující gliomy kmene /DIBSG/, které vyrůstají z pontu a tvoří 75-85 % nádorů této oblasti. Jejich prognóza je velmi neradostná, DIBSG špatně odpovídají na RT, respektive neurologické zlepšení po RT je krátkého trvání. Medián přežití je méně než 1 rok. Studie s eskalací dávek na 66 – 70 a více Gy a alterovanými režimy nepřinesly zlepšené výsledky.

Z dalších méně častých nádorů CNS se RT uplatňuje např. v léčbě karcinomů choroidálního plexu u starších dětí, u velmi maligních atypických teratoidních rhabdoidních nádorů, u nichž je indikována RT v každém věku, u spinálních gliomů.