Konference: 2011 16. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Radioterapie
Téma: Diagnostika a terapie onkologických onemocnění a její úskalí z pohledu NLZP – 2.část
Číslo abstraktu: 052
Autoři: Martina Čaňová; R. Nováková; Dana Tůmová; Lenka Krůtová; MUDr. Jana Zitterbartová
Radioterapie je jednou ze základních součástí kompletní terapie dětských malignit. Rodiče jsou na začátku léčby seznámeni s průběhem radioterapie, s možnými postradiačními komplikacemi a o principech jejich zmírnění (zdravá výživa s vyšším obsahem vitamínů a antioxidantů, péčí o pokožku, v případě ozařování kranio-spinální osy je důležitá prevence vzniku deformit páteře, psychologické vedení a sledování pacientů). Charakter postradiačních komplikací je obdobný jako u dospělých. Rozdíl spočívá v riziku postižení vyvíjejících se tkání, v závažném ovlivnění tělesného růstu, intelektuálního a pohlavního vývoje dítěte. Dále jsou rodiče poučeni o chronických vedlejších reakcích, které jsou ireverzibilní. Vývoj dítěte mohou negativně ovlivnit vzniklé tvarové i funkční defekty. Základní podmínkou a prevencí pozdních změn po ozáření je přesné plánování radioterapie s využitím konformní radioterapie, podpůrná a rehabilitační dlouhodobá péče.
Na našem pracovišti provádíme více než 10 let radioterapii dětských pacientů. Práce radiologického asistenta s malými dětmi vyžaduje trpělivost, vstřícnost, ochotu a specifický individuální přístup. Způsob, kterým by se mělo přistupovat k nemocnému dítěti také záleží na jeho úrovni vývoje, proto by měla radiologická asistentka znát zvláštnosti a potřeby dětí z hlediska jednotlivých vývojových období. Nejčastější formou obtížného chování dítěte při léčebných a diagnostických výkonech je negativismus způsobený nejistotou a strachem. Dítě se zoufale drží matky, pláče, křičí, je ochotno bránit se až do krajností. Dětský strach může být uvědomělý, kdy se bojí bolesti, přístrojů, cizích lidí. V nemalé míře je dítě ovlivněno i chováním svého přítomného rodiče. Proto je nutné dítě i jeho rodiče na vyšetření předem dobře připravit. Pokud je matka přítomna u výkonu, musí situaci dobře rozumět a dostat možnost aktivně spolupracovat. Vždy je důležité nabídnout konkrétní nápad, jak může svému dítěti pomoci. Ošetřující personál si musí umět získat důvěru rodiče i nemocného dítěte. Při přípravě dítěte na zákrok velice záleží na jeho individualitě a vývojové zralosti. Před samotnou léčbou je velmi důležité seznámit malého pacienta i jeho rodiče s průběhem přípravy léčby zářením, s prostředím, s fixačními a polohovacími pomůckami potřebnými pro zajištění stability a reprodukovatelné polohy při ozáření (termoplastické masky, vakuové dlahy aj.). Také prostředí hraje důležitou roli při spolupráci s dětmi a rodiči. Naše pracoviště je uzpůsobené potřebám dětí i jejich doprovodu. V prostoru před ozařovnami je vybudován dětský koutek vybavený dětským nábytkem, žíněnkami, hračkami, knížkami, atd.
Příprava dítěte na ozařování začíná na ambulanci Kliniky radiační onkologie. Plánování dětských pacientů provádíme v přednostních termínech po domluvě s lékaři Kliniky dětské onkologie ve FN Brno. Vlastní příprava před ozařováním je prováděna na RT simulátoru. Zde dítě za pomoci fixačních pomůcek uložíme do polohy, v níž je pak každý den ozařováno. Po zaměření-lokalizaci na simulátoru je ve stejné poloze provedeno vyšetření počítačovou tomografií, tzv. plánovací CT. Je důležité, aby si děti zvykly na nové prostředí, aby zaměření na simulátoru i CT proběhlo bez problémů. Dětští pacienti jsou vždy v doprovodu rodičů. Je- li dítě neklidné, je jednomu z rodičů umožněno být s dítětem přímo při vyšetření. Rodič je poučen (i písemně) o vstupu do kontrolovaného pásma a musí si obléknout ochrannou zástěru proti ionizujícímu záření. Malé děti, které nejsou schopny spolupráce, jsou k ozařování připravovány v celkové anestezii. Z CT scanu je vytvořen ozařovací plán, na jehož přípravě se podílí radiologický fyzik a lékař. Při plánování radioterapie se využívá moderních technik (3D konformní radioterapie, terapie kyvem a IMRT technika aj.). Při plánování léčby musí lékař počítat s faktory ovlivňujícími závažnost postradiačního postižení dětí. Denní dávka je oproti ozařování dospělých snížena na 1,5-1,8 Gy. Nižší dávka záření = snížení rizika pozdních změn. Vyvíjející se tkáň je vysoce radiosenzitivní, z toho vyplývá omezení celkové dávky v cílovém objemu především v závislosti na tolerančních dávkách a dávkově- objemových diagramech. V kombinaci s chemoterapií, zvláště s některými cytostatiky (např. busulfan), se nekontrolovatelně zvyšuje toxicita.
Při druhé návštěvě na RT simulátoru položíme dítě do stejné polohy jako při přípravě a provede se simulace plánu. Překreslíme značky dle ozařovacího plánu a provedeme verifikaci. Poté domluvíme termín vlastního ozáření. Při prvním nastavení je vždy přítomen lékař. Během vlastního ozařování musí dítě v ozařovně vydržet samo po celou dobu záření. Ovladovna je s ozařovnou spojena audio-vizuálním systémem a dítě je neustále sledováno na monitoru v ovladovně. V případě potřeby může radiologický asistent, nebo rodič, mluvit na dítě, předčítat pohádku apod. Pokud je nutná celková anestezie, spolupracujeme s anesteziologickým týmem z Fakultní dětské nemocnice.
Ročně je na našem pracovišti ozářeno 40-45 dětských pacientů. Za podmínek řádné léčby v odborném pediatricko-onkologickém centru je u dětských nádorů dosaženo pětileté přežití bez známek onemocnění v 70-75%.
Datum přednesení příspěvku: 7. 1. 2011