Radioterapie dětí z pohledu radiologického asistenta.

Nádorové onemocnění dětí a mladistvých představují 1-1,5% ze všech zhoubných onemocnění diagnostikovaných každý rok v ČR. Zhoubné nádory v dětském věku jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí dětí, ihned po traumatech. Dětské nádory jsou více chemosenzitivní a radiosenzitivní, než nádory typické pro dospělý věk. Často však děti bezprostředně ohrožují na životě, časně metastazují a jsou objeveny zpravidla v pokročilejších stadiích. Nejčastěji jsou v dětském věku zastoupeny: hemato-onkologické malignity (leukémie, lymfomy), mozkové tumory, tumory ledvin, sarkomy měkkých tkání a kostí, neuroblastomy, retinoblastomy aj. Při vzniku různých malignit hrají roli genetické faktory.

Léčebná strategie u nádorů dětského věku vychází právě z odlišností od malignit dospělého věku. Dětský organismus je méně zatížen interkurentními chorobami a tkáně dětí mají vyšší schopnost restituce. Onkologická léčba je u dětí výrazně agresivnější a mohou u ní vzniknout velmi závažné a život ohrožující komplikace. Chronické změny po léčbě mají u dětí větší dopad na kvalitu dalšího života. Léčba je vedena dle mezinárodních protokolů vypracovaných na základě výsledků randomizovaných multicentrických studií.

Radioterapie je jednou ze základních součástí kompletní terapie dětských malignit. Rodiče jsou na začátku léčby seznámeni s průběhem radioterapie, s možnými postradiačními komplikacemi a o principech jejich zmírnění (zdravá výživa s vyšším obsahem vitamínů a antioxidantů, péčí o pokožku, v případě ozařování kranio-spinální osy je důležitá prevence vzniku deformit páteře, psychologické vedení a sledování pacientů). Charakter postradiačních komplikací je obdobný jako u dospělých. Rozdíl spočívá v riziku postižení vyvíjejících se tkání, v závažném ovlivnění tělesného růstu, intelektuálního a pohlavního vývoje dítěte. Dále jsou rodiče poučeni o chronických vedlejších reakcích, které jsou ireverzibilní. Vývoj dítěte mohou negativně ovlivnit vzniklé tvarové i funkční defekty. Základní podmínkou a prevencí pozdních změn po ozáření je přesné plánování radioterapie s využití konformní radioterapie, podpůrná a rehabilitační dlouhodobá péče.

Na našem pracovišti provádíme více než 10 let radioterapii dětských pacientů. Práce radiologického asistenta s malými dětmi vyžaduje trpělivost, vstřícnost, ochotu a specifický individuální přístup. Způsob, kterým by se mělo přistupovat k nemocnému dítěti také záleží na jeho úrovni vývoje, proto by měla radiologická asistentka znát zvláštnosti a potřeby dětí z hlediska jednotlivých vývojových období. Nejčastější formou obtížného chování dítěte při léčebných a diagnostických výkonech je negativismus způsobený nejistotou a strachem. Dítě se zoufale drží matky, pláče, křičí, je ochotno bránit se až do krajností. Dětský strach může být uvědomělý, kdy se bojí bolesti, přístrojů, cizích lidí. V nemalé míře je dítě ovlivněno i chováním svého přítomného rodiče. Proto je nutné dítě i jeho rodiče na vyšetření předem dobře připravit. Pokud je matka přítomna u výkonu, musí situaci dobře rozumět a dostat možnost aktivně spolupracovat. Vždy je důležité nabídnout konkrétní nápad, jak může svému dítěti pomoci. Ošetřující personál si musí umět získat důvěru rodiče i nemocného dítěte. Při přípravě dítěte na zákrok velice záleží na jeho individualitě a vývojové zralosti. Před samotnou léčbou je velmi důležité seznámit malého pacienta i jeho rodiče s průběhem přípravy léčby zářením, s prostředím, s fixačními a polohovacími pomůckami potřebnými pro zajištění stability a reprodukovatelné polohy při ozáření (termoplastické masky, vakuové dlahy aj.). Také prostředí hraje důležitou roli při spolupráci s dětmi a rodiči. Naše pracoviště je uzpůsobené potřebám dětí i jejich doprovodu. V prostoru před ozařovnami je vybudován dětský koutek, vybavený dětským nábytkem, žíněnkami, hračkami, knížkami, atd.

Příprava dítěte na ozařování začíná na ambulanci Kliniky radiační onkologie. Plánování dětských pacientů provádíme v přednostních termínech po domluvě s lékaři Kliniky dětské onkologie ve FN Brno. Vlastní příprava před ozařováním je prováděna na RT simulátoru. Zde dítě za pomoci fixačních pomůcek uložíme do polohy, v níž je pak každý den ozařováno. Po zaměřenílokalizaci na simulátoru je ve stejné poloze provedeno vyšetření počítačovou tomografií, tzv. plánovací CT. Je důležité, aby si děti zvykly na nové prostředí, aby zaměření na simulátoru i CT proběhlo bez problémů. Dětští pacienti jsou vždy v doprovodu rodičů. Je-li dítě neklidné, je jednomu z rodičů umožněno být s dítětem přímo při vyšetření. Rodič je poučen (i písemně) o vstupu do kontrolovaného pásma a musí si obléknout ochrannou zástěru proti ionizujícímu záření. Malé děti, které nejsou schopny spolupráce, jsou k ozařování připravovány v celkové anestezii. Z CT scanu je vytvořen ozařovací plán, na jehož přípravě se podílí radiologický fyzik a lékař. Při plánování radioterapie se využívá moderních technik (3D konformní radioterapie, terapie kyvem a IMRT technika aj.). Při plánování léčby, musí lékař počítat s faktory ovlivňujícími závažnost postradiačního postižení dětí. Denní dávka je oproti ozařování dospělých snížena na 1,5-1,8 Gy. Nižší dávka záření = snížení rizika pozdních změn. Vyvíjející se tkáň je vysoce radiosenzitivní, z toho vyplývá omezení celkové dávky v cílovém objemu především v závislosti na tolerančních dávkách a dávkově-objemových diagramech. V kombinaci s chemoterapií, zvláště s některými cytostatiky (např. busulfan) se nekontrolovatelně zvyšuje toxicita.

Při druhé návštěvě na RT simulátoru položíme dítě do stejné polohy jako při přípravě a provede se simulace plánu. Překreslíme značky dle ozařovacího plánu a provedeme verifikaci. Poté domluvíme termín vlastního ozáření. Při prvním nastavení je vždy přítomen lékař. Během vlastního ozařování musí dítě v ozařovně vydržet samo po celou dobu záření. Ovladovna je s ozařovnou spojena audio-vizuálním systémem a dítě je neustále sledováno na monitoru v ovladovně. V případě potřeby může radiologický asistent, nebo rodič, mluvit na dítě, předčítat pohádku apod. Pokud je nutná celková anestezie, spolupracujeme s anesteziologickým týmem z Fakultní dětské nemocnice.

Ročně je na našem pracovišti ozářeno 40-45 dětských pacientů. Za podmínek řádné léčby v odborném pediatricko-onkologickém centru je u dětských nádorů dosaženo pětileté přežití bez známek onemocnění v 70-75%.