Radioterapie a konzervativní léčba nádorů močového měchýře

Nádory močového měchýře tvoří asi 4% všech nádorových onemocnění, jejich výskyt je asi 4x častější u mužů než u žen. Incidence karcinomu močového měchýře v České republice je uváděna 20,8/100 000 u mužů a 5,4/100 000 u žen. V době stanovení diagnózy asi 80% tvoří povrchové karcinomy, 20% infiltruje svalovinu močového měchýře. I přes velké procento povrchových tumorů je karcinom močového měchýře zatížen vysokou mírou lokálních recidiv.

Karcinomy močového měchýře lze rozdělit na základě TNM klasifikace a histopatologického gradingu:

1. Povrchové karcinomy (Ta ,T1, Tis , NO, MO)
   
2. Karcinomy močového měchýře infiItrující svalovinu (T 2-3, NO, MO)
   
3. Karcinomy metastazující do lymfatických uzlin (jakékoliv T, N1-3, MO)
   
4. Lokálně pokročilé a metastazující karcinomy (T4, M1)

Terapie se volí podle nejvyšší kategorie T a G, které jsou zjištěny v rámci stagingu. Superficiální karcinom - (nádory Ta-T1) se dělí podle prognostických faktorů (počet nádorů, velikost nádoru, stupeň histologické diferenciace G) do několika skupin:

Nádory s nízkým rizikem (solitární, Ta, G1, průměr tumoru menší než 3 cm) - transuretrální resekce + pravidelné sledování, bez další terapie. Intravesikální léčba se doporučuje v případě recidivy.

Nádory se středním rizikem (Ta-T1, G1-2, mnohočetné, větší než 3 cm) - transuretrální resekce + následná instalační terapie (BCG vakcína, interferon a, mitomycin C, epirubicin, doxorubicin)

Nádory s vysokým rizikem (T1, G3, mnohočetné a časně recidivující nádory)-transuretrální resekce + instalační terapie BCG. Někteří autoři doporučují cystektomii u solidního nebo papilárního typu nádoru, u mnohočetných tumorů, při současném nálezu Tis, při vysoké četnosti recidiv apod.

Nádory s vysokým rizikem, CIS (carcinoma in situ)

Carcinoma in situ (CIS) je považován za vysoce maligní onemocnění s možností přechodu do invazivní formy uroteliálního karcinomu. Současná standardní léčba se sestává z instalace BCG vakcín. Instalace se provádí obvykle 1x týdně, 6 po sobě následujících týdnů. V případě přetrvávající pozitivní cytologie nebo biopsie je indikovaná druhá série 6týdenního podání. Při nedosažení remise je indikována cystektomie s ureterektomií. V případě povrchových forem nádorů (Tis, Ta, T1) lze ve vybraných případech na specializovaných pracovištích použít koagulace či vaporizace tkáně laserem nebo aplikovat fotodynamickou terapii (metoda využívá cytotoxického účinku světla o určité vlnové délky na buňky, které jsou senzibilizovány systémovým podáním hematoporfyrinů).

Invazivní karcinom močového měchýře (T2, T3a, b, NO, MO)

Standardní terapií invazivního karcinomu močového měchýře je radikální cystektomie s pelvickou lymfadenectomií. Infiltrující karcinom je spojen s vysokým rizikem relapsu.

Kurativní radioterapie je indikována u pacientů se závažnějšími interkurentními chorobami, které jsou kontraindikací radikálního chirurgického výkonu, a u nemocných odmítajících operaci. U pacientů v dobrém klinickém stavu je možno během kurativní radioterapie podat konkomitantně chemoterapii. Pětileté přežívání u konkomitantní chemoradioterapie se udává až v 55-65%, není však dosaženo úrovně lokální kontroly po radikální cystektomii (lokální kontrola až v 90%). Nevýhodou radioterapie je relativně vysoká incidence akutních i chronických komplikací, výhodou je zachování funkce močového měchýře.

Pooperační radioterapie je indikována po parciální resekci tumoru, při rozsahu nádoru pT4 a při postižení regionálních lymfatických uzlin.

Paliativní radioterapie má za cíl zmírnění symptomů včetně ovlivnění hematurie.

Při radioterapii oblasti močového měchýře se ozařuje metodou postupného zmenšování cílového objemu (shrinking-field).

Cílové objemy

Při radioterapii celé pánve (PTV 1) jsou pacienti ozařováni s plným močovým měchýřem. Při aplikaci záření jen
na oblast močového měchýře (PTV 2, 3) je měchýř prázdný.

Nádorový objem (GTV) tvoří objem tumoru a postižené regionální lymfatické uzliny.

Klinický cílový objem (CTV 1) je určen objemem GTV, dále zahrnuje pánevní regionální uzliny (zevní a vnitřní ilické), proximální část uretry, u mužů prostatu a objem močového měchýře.

Plánovací cílový objem PTV 1, tzv. „velký objem" - pánev, zahrnuje objem CTV 1 a lem 1-2 cm.

Plánovací cílový objem (PTV 2), tzv. „malý objem" - zahrnuje oblast tumoru (GTV), dále tumor a objem močového měchýře (CTV 2) a lem 1-2 cm (při prázdném močovém měchýři).

Plánovací cílový objem (PTV 3), cílené doplnění dávky (boost) je tvořen objemem tumoru (GTV), dále klinickým cílovým objemem CTV 3 (GTV + 1 cm lem) a s bezpečnostním lemem 1-2 cm.

Pooperační radioterapie

Nádorový objem GTV se neurčuje. Plánovací cílový objem (PTV 1) odpovídá PTV 1 při kurativní radioterapii. Zmenšený cílový objem (PTV 2) odpovídá objemu PTV 2 při kurativní radioterapii.

Frakcionace a dávka záření

Standardní frakcionace 5x1,8-2,0 Gy/týden,

dávky PTV 1 40-44 Gy,

PTV 2 20-24 Gy (celková dávka 60-64 Gy),

PTV 3 event. při změně PTV 2 po aplikaci celkové dávky 54-56 Gy, do celkové dávky 60-64 Gy.

Kritické orgány a toleranční dávky (TD5/5)

Rektum (60 Gy), hlavice femuru (45 Gy).

Technika a plánování radioterapie

Poloha pacienta: Pacient se ozařuje v supinační poloze na zádech s podložením kolenních kloubů (vyrovnání lumbální lordózy).

Plánování: RT simulátor, CT plánovací vyšetření (vhodný p.o. a i.v. kontrast), 3D plánovací systém, event. i MR plánování nebo PET/CT.

Technika: Kombinace tří konvergentních polí (maximální šetření rekta), event. kombinace čtyř polí, BOX technika. Tvar polije individuálně upraven vykrývacími bloky nebo vícelamelovým kolimátorem (MLC).
Pozn.: Při plánování radioterapie celé pánve (PTV 1) jsou pacienti s plným močovým měchýřem. Při plánování záření jen na oblast močového měchýře (PTV 2,3) jsou s prázdným močovým měchýřem - tzn. provedení min. dvou CT plánovacích vyšetření.

V průběhu radioterapie jsou provedeny kontroly nastavení portálovým snímkováním a ověření dávky in vivo dozimetrií.

Paliativní radioterapie

U lokálně pokročilého nádoru se k dosažení analgetického a hemokoagulačního efektu využívá akcelerovaná radioterapie (vyšší jednotlivé dávky) a jednoduché techniky. Celkovou dávku a schéma aplikace je nutné přizpůsobit celkovému stavu pacienta.

U diseminovaného onemocnění lze indikovat paliativní ozáření oblasti metastáz podle lokalizace postižení (plíce, skelet) a tolerančních dávek kritických orgánů.

Možná schémata paliativní radioterapie (cíleně na oblast tumoru) 5x3,0-3,5 Gy/týden, 10 frakcí; 5x4,0 Gy/týden nebo 4x5,0 Gy/týden; 6,0 Gy/1x týdně, 4-5 frakcí.

Sledování po léčbě zářením

Sledování pacientů po léčbě provádí urolog, radiační a klinický onkolog. První kontrola je 4-6 týdnů po ukončení radioterapie k zhodnocení odeznívajících akutních postradiačních změn. Další období - kontroly stavu po 6 měsících (klinický stav, biochemická vyš., KO, moč). Akutní a chronické vedlejší účinky léčby jsou vyhodnocovány podle EORTC-RTOG stupnice.

Podpořeno výzkumným záměrem MZOMOU2005

Literatura:

1. Adam, Z., Vorlíček, J., Vaniček J. et. al. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha: Grada Publishing, 2004, s.197-208.
   
2. Klener, P. Klinická onkologie. Praha, Galén, 2002, s. 444-448.
   
3. Perez, C. A., Brady, L. W. et al. Principles and practice of radiationoncology. Philadelphia: Lippincot-Williams and Wilkins, 2004, p. 1664-1691.
   
4. Šlampa, P., Soumarová R., Kocáková I. Konkomitantní chemoradioterapie solidních nádorů. Praha: Galén, 2005, s.122-125.
   
5. Šlampa, P., Petera J., et al. Radiační onkologie, 2007, s. 315-324.
   
6. UICC. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 6. vydání. Praha: ÚZIS, 2004, s.167-169.