Radioterapie a její indikace v léčbě karcinomu vulvy.

   Karcinomy vulvy tvoří 3-4 % z gynekologických zhoubných nádorů a incidence v České republice se dlouhodobě pohybuje mezi 3-4/100 000 žen. Jde o onemocnění postihující převážně ženy v postmenopauze a maximum nových případů je diagnostikována v sedmém a osmém deceniu.

   Léčba karcinomu vulvy je multimodální. Podílejí se na ní – dle stadia – chirurgie, radioterapie i systémová léčba, přičemž chirurgická léčba stále zůstává základní léčebnou modalitou. Radikální vulvectomie s en-block lymfadenectomií inguinofemorálních uzlin, která byla standardním postupem ve druhé polovině 20. století, umožnila dosažení 67-76 % pětiletého přežití. Tento typ léčby byl však spojován se značnou morbiditou: infekce (6-50 %), dehiscence či nekróza rány (30-50 %), edém dolních končetin (14 %), chronický lymfedém dolních končetin (20-71 %).

   Vzhledem k tomu, že řada těchto žen je interně riziková a asi 75 % uzlin odebraných při lymfadenectomii bylo histologicky negativních, byla tato vysoká morbidita obtížně akceptovatelná. Každá modalita léčby, která může redukovat radikalitu, zkrátit čas operace a snížit morbiditu je tedy velice žádoucí. Chirurgický postup s využitím jednoho řezu („motýlová technika“ en block) byl v 80. letech nahrazen technikou „tří“ incizí a následně byla do chirurgické praxe (v indikovaných případech) též zavedena detekce a exstirpace sentinelové uzliny.

   Kombinace radioterapie s chirurgickou léčbou umožňuje hledání méně rozsáhlých chirurgických výkonů u časných stadií karcinomu vulvy, zvýšení lokoregionální kontroly u lokálně pokročilých operabilních stádií a navození operability u inoperabilních či hraničně operabilních případů. Omezování chirurgické radikality však nesmí být zaplaceno vyšším rizikem lokoregionálních recidiv a zhoršeným přežitím.

   Pooperační radioterapie oblasti primárního tumoru je indikována v případě positivních okrajů resekce, u mikroskopicky negativních okrajů < 8 mm, u nádorů > 4 cm či o tloušťce > 5 mm, při angio- a lymfangioinvazi. Pooperační radioterapie bývá rovněž standardně indikována po prosté vulvectomii či široké lokální excizi.

   Pooperační ozáření regionálních uzlinových oblastí je indikováno v případě více než jedné makroskopicky positivní inguinofemorální uzliny, v případě 2 a více mikroskopicky pozitivních inguinofemorálních uzlin či při extrakapsulárním šíření tumoru. Cílovým objemem pro ozáření jsou jak inguinofemorální tak pánevní uzliny. Dávky při pooperační radioterapii se pohybují od 45 – 50 Gy (pro subklinické onemocnění) po 60 – 65 Gy redukovanými poli na oblast mikroskopického nádorového postižení.

   Předoperační radioterapie může být použita u rozsáhlých primárních tumorů, které jsou hraničně operabilní nebo inoperabilní nebo u pacientů s klinicky positivními inguinálními uzlinami. S použitím dávek 45 – 50 Gy lze dosáhnout operability a snížení rozsahu chirurgického výkonu (např. šetření análního svěrače).

  Radikální radioterapie je používána jako samostatná léčebná metoda u pacientek s interními kontraindikacemi operačního řešení, Pro malé povrchní tumory postačují dávky 60 – 65 Gy. Pro větší tumory je třeba dosáhnout 70 Gy. U nádorů < 2 cm se připojuje ozáření inguinofemorálních uzlin, u větších nádorů s klinicky negativními uzlinami se ozařují inguinofemorální a pánevní uzliny do dávek 45 – 50 Gy. Pro hmatné tříselné uzliny je třeba použít dávky 65 – 70 Gy, pro postižení pánevních uzlin 60 Gy.

   Konkomitantní chemoterapie je v současné době využívána v předoperační, pooperační i radikální radioterapii a je indikována zejména pro ženy v celkově dobrém stavu. Z nejčastěji využívaných cytostatik je to 5FU, CisDDP a Mitomycin C. Při konkomitantní chemoradioterapii vulvy by celková dávka záření neměla překročit 65 Gy.

   Recidivy po chirurgickém výkonu jsou potencionálně kurabilní a proto je nutné je léčit radikálními dávkami 65 – 70 Gy. Nicméně výsledky jsou o polovinu horší než u primární léčby.

  Zkušenosti s brachyterapií závisí na zkušenostech a možnostech vybavení jednotlivých pracovišť. Brachyterapie může být použita samostatně u T1 lézí, jako boost k zevnímu ozáření u pokročilejších tumorů či v léčbě recidiv. Vyznačuje se vysokým stupněm lokální kontroly, ale také vysokou incidencí radionekrózy měkkých tkání.

   Pozdní komplikace radioterapie vulvy nejsou časté. Jsou popsány nekrózy a fraktury hlavice a krčku femuru, proctitis, rektální striktury, kostní nebo kožní nekrózy.

   Předmětem sdělení budou možnosti a limitace zevní radioterapie a brachyterapie v léčbě karcinomu vulvy, rizikové faktory recidiv a doporučení pro follow-up.