Radikální retropubická prostatektomie.

Úvod

Není lepší cesty k vyléčení rakoviny prostaty než její totální chirurgické odstranění (Campbell- Walsh Urology 2012). Radikální prostatektomie je jednou z metod léčby lokalizovaného a v rámci multimodální terapie i lokálně pokročilého karcinomu prostaty, která, jak je doloženo klinickými, dvojitě zaslepenými studiemi, výrazně snižuje progresi nemoci k metastázování a ke smrti v důsledku choroby. Rozvoj znalostí periprostatické anatomie, včetně oblasti cévního a nervového zásobení, umožnil rozvoj chirurgické techniky, potažmo snížení krevních ztrát a zlepšení pooperačních výsledků zejména ve smyslu kontinence a zachování potence. Otevřený chirurgický přístup stále zůstává zlatým standardem v kontrole nemoci a zachování kvality života, jakkoliv je v posledních letech částečně vytěsňován technikami laparoskopickými a robotickými. Z technického hlediska je retropubická radikální prostatektomie považována za jeden z nejobtížnějších výkonů urologické operativy. Cílem úspěšně provedeného operačního výkonu je získání kontroly nad maligním onemocněním, zajištění kvalitní močové kontinence a zachování erekce. Toto vše klade vysoké nároky na úroveň a zkušenost operatéra. Alternativní perineální přístup je v evropském prostředí spíše raritní.

Anatomicko fyziologické poznámky

Jelikož rozsah radikální prostatektomie spočívá v odstranění předstojné žlázy včetně jejího pouzdra, semenných váčků, přerušení chámovodů, dle možnosti zachování nervově cévních svazků zodpovědných za erekci a vytvoření spojky mezi hrdlem močového měchýře a močovou trubicí, je nezbytné získat jistou prostorovou představu o uspořádání orgánů a struktur mužské pánve. Prostata je orgán tvořený 30-50 tuboalveolárními žlázami, hladkou svalovinou a vazivem. Produkuje sekret, který je součástí ejakulátu. Její fyziologická hmotnost se pohybuje do 18 gramů, má přibližně hruškovitý tvar, svou bazí nasedá na hrdlo močového měchýře, hrotem na svalové dno pánevní. Jako prstenec obemyká močovou trubici, do níž vyúsťují vývodné semenné cesty. Na základě anatomicko embryologických studií se prostata dělí na periferní zónu, ve které vzniká největší počet karcinomů prostaty, dále zónu centrální a přechodnou. K symfýze je prostata fixována puboprostatickými vazy, dorzálně je tzv. Denonvilliersovou fascií oddělena od rekta. Fasciální kryty prostaty jsou tvořeny několika vrstvami, mezi nimiž jsou zavzaty žilní pleteně, které mohou být přičinou fatálního peroperačního krvácení a tzv. posterolaterální nervově cévní svazky, zodpovědné za erekci. Masivní žilní pleteň tzv. Santoriniho dorzální žilní plexus přicházi zpod symfýzy ventrálně a laterálně k apexu prostaty. Arteriální zásobení prostaty se rekrutuje z viscerálních větví a. iliaca interna (a. rectalis media, a. pudenda int.) Nervové zásobení vytváří síť sympatických, parasympatických a senzitivních vláken přicházejících cestou plexus hypogastricus inferior. Lymfatická drenáž je směřována do zevních a vnitřních iliackých uzlin, obturatorních a presakrálních uzlin.

Předoperační příprava

Není stanoven věkový limit pro výběr kandidátů radikální prostatektomie. Očekávaná doba dožití (life expectancy) by měla být delší 15 let, biologický věk nemocného hraje důležitou roli. V zájmu maximálního možného snížení komplikací výkonu je důležitý precizní odběr anamnestických dat ve vztahu jak k interním interkurencím (kardiovaskulární aparát, poruchy hemokoagulace, onkologické multiplicity, neurologická onemocnění a pod.), tak k předchozím abdominálním a pánevním chirurgickým výkonům a onemocněním močovopohlavního ústrojí v předchorobí. Úzká spolupráce s internistou a anesteziologem ev. s dalšími specialisty je již v předoperačním období nutná. Radikální prostatektomie by neměla proběhnout dříve než za 6-8 týdnů po biopsii prostaty a 12 týdnů po event. transuretrální resekci prostaty. Případná chronická antikoagulační a antiagregační léčba by měla být vysazena týden před plánovaným výkonem a nahrazena aplikací nízkomolekulárních heparinů.

Vzhledem k předpokládaným krevním ztrátám je nezbytné zajistit 2 TU erymasy, některá pracoviště preferují odběr autologní krve 2-3 týdny před výkonem (autotransfuse). Určení krevní skupiny je nezbytností. Příprava střeva se řídí zvyklostmi pracoviště, za předpokladu možnosti obtížné praparace s poraněním rekta je vyprázdnění Fotransem jistě vhodné, většinou je dostačující vyprázdnění rekta a sigmatu aplikací Yalu. Názory na podání antibiotik před výkonem se různí, na našem pracovišti operujeme v chráněném koagulu. (Augmentin iv). Americká urologická asociace doporučuje podání cefalosporinu 1. generace. Premedikaci stanovuje anesteziolog stejně jako způsob vedení anestesie, převažuje celková, na některých pracovištích je užívána spinální či epidurální. Operační poloha nemocného je na zádech s hyperextenzí v úrovni spina iliaca anterior a v mírné Trendelenburgově poloze (zlepšení přístupu do pánve a žilního návratu).

Instrumentarium

Na rozdíl od laparoskopické, potažmo robotické operativy nevyžaduje otevřená radikální retropubická prostatektomie výrazně specializované nástroje. Samozřejmostí je kvalitní kruhový rozvěrač se sedlovými lopatkami a flexibilní lopatkou se zářezem, umožňujícím trakci za balonek katetru v močovém měchýři, dále pravoúhlé disektory, klipovače s titanovými klipy nejlépe 2 velikostí, někteří operatéři s oblibou používají čelní světlo k dokonalejší iluminaci operačního pole. Šicí materiály zahrnují vstřebatelná atraumatická skaná a monofilamentní vlákna na bazi polymeru kyseliny glykolové kalibru 3-0 až 0-0. (chirlac, vicryl, monocryl, atp.)

Operační postup

Technika retropubické radikální prostatektomie prošla svým zákonitým vývojem, má svá úskalí, hranice z nichž nelze slevit, v rámci stanovených limitů se však nejedná o dogmatický postup a různé modifikace v jednotlivých operačních krocích se mohou lišit dle zvyklostí a zkušeností operatéra a pracoviště. Po obvyklé přípravě operačního pole, výplachu močové trubice roztokem polyvidon jodinu 1:10, je do močového měchýře sterilně zaveden Foleyův katetr Ch 16 – 18, balonek je insuflován na 20 ml H2O. Přistup do retropubického prostoru je zjednán z dolní střední laparotomie, méně často z příčného Phannenstielova řezu. Pravoruký operatér přistupuje k pacientovi z levé strany. Přední plocha prostaty a endopelvická fascie je očištěna od tukové tkáně. Na bazi prostaty je naložen pokračovací hemostatický steh k zabránění zpětného žilního toku (back flow).

Obdobně mohou být ošetřeny cévní pedikly prostaty. Oboustranně podél apexu prostaty je otevřena endopelvická fascie a natupo je odtlačen m. levator ani. Takto uvolněný přístup k puboprostatickým vazům umožňuje jejich ostré přerušení za kontroly zraku a přístup k apexu prostaty. Dorzální venózní complex (Santoriniho plexus) je ošetřen a podvázán propichovou ligaturou. Ostrou preparací je hrot prostaty oddělen od příčně pruhovaného svěrače. Je otevřena a následně přerušena močová trubice. Někteří operatéři zakládají stehy ke konstrukci budoucí anastomózy mezi měchýřem a uretrou již v této fázi. Je naprosto nezbytné věnovat pozornost jejich správné orientaci a vyvěšení přes rám rozvěrače v důsledku zabránění fatálního zkřížení stehů při konstrukci definitivní vezikouretrální anastomózy.

Po otevření Denonvilliersovy fascie je prostata retrográdně vybavena z lůžka za šetření obou či jednoho posterolaterálního nervověcévního svazku. V případě podezření na extraprostatické šíření tumoru je v zájmu onkologické radikality indikováno příslušný svazek přerušit bez ohledu na zachování potence a dodržet přísnou extrafasciální hranici výkonu. Zde je nutno upozornit na možnost pohmatoého vyšetření žlázy, které v případě laparoroskopické a robotické operativy není možné.

V případě šetření nervově cévních svazků nelze ke stavění krvácení použít elektrokoagulaci, jen klipy,případně ligatury a opichy. Následně jsou vybaveny semenné váčky a přerušeny deferenty. Baze prostaty je ostrou preparací oddělena od hrdla močového měchýře. Zvláště u endovezikálně prominujích středních laloků prostat je zapotřebí opatrnosti, aby nedošlo k poranění močovodů. Je-li hrdlo měchýře po oddělení prostaty široké, je zúženo pro hrot malíku z dorzální strany suturou ve tvaru tenisové rakety. Dříve uplatňovaná everze sliznic hrdla měchýře se již nyní zpravidla neuplatňuje, bylo zjištěno, že její provedení nemá vliv na vznik možné stenózy vezikourethrální anastomózy. Před vlastní konstrukcí vezikouretrální anastomózy je uretrou do odděleného měchýře zaveden Foleyův katetr Ch 18. Anastomóza může být provedena jednotlivými, zpravidla 5 nebo 6 atraumatickými vstřebatelnými monofilamentními stehy 3-0, rozmístěnými po obvodu močové trubice dle číselníku hodin v pravidelných rozestupech počínaje na č 12. Konstrukce anastomózy pokračovacím stehem převzatým z laparoskopie tzv. single knot running suture je též možná. Stehy jsou uzleny vně anastomózy a po jejich dotažení je provedena zkouška na vodotěsnost proplachem měchýře 50 ml sterilní H2O. Balónek katetru je insuflován na 10 ml a stažen do hrdla měchýře. Operační prostor je drenován prevezikálně založeným Redonovým drénem a rána je uzavřena v anatomických vrstvách. Výše uvedený postup se může v detailech lišit dle zvyklostí operatéra a pracoviště.

Pánevní lymfadenektomie

Vzhledem k relativně nízké senzitivitě jakkoliv sofistikovaných stávajících zobrazovacích vyšetření včetně CT, MR a PET ve vztahu k možnému postižení spádových mízních uzlin a extraprostatickému šíření nádoru je pánevní lymfadenektomie invazivní diagnostickou metodou zjištění stavu lymfatických uzlin, v poslední době je za předpokladu rozšíření jejích hranic na oblast zevních iliackých, obturatorních a vnitřních iliackých uzlin až po křížení cév s močovodem, zdůrazňován i její kurativní význam. Její indikace je stanovena na základě tabulek a nomogramů vzniklých srovnáním předléčebných parametrů (PSA, počet pozitivních vzorků při biopsii prostaty, histopatologický grading) s patologickými nálezy v operačních preparátech (Brigandi, Partin). Zjednodušeně lze říci, že pánevní lymfadenektomie v rámci radikální prostatektomie není indikována u pacientů s PSA nižším 10, méně než 50 % pozitivních bioptických vzorků a Gleasonovým skore nižším 7. Výkon bývá předřazen provedení vlastní radikální prostatektomie. V jeho průběhu lze uzliny podezřelé z metastického postižení biopticky vyšetřit „ nazmrzlo“.

Peroperační komplikace

Radikální retropubická prostatektomie je přes všechna svá úskalí dobře tolerovaným výkonem s mortalitou nižší 0,2 %. Snad nejzávažnější komplikací v průběhu výkonu je profusní a rychlé krvácení z otevřených žilních pletení s možným rozvojem intravaskulární disseminované koagulopatie. Při zvládnutí operační techniky jsou krevní ztráty udávány průměrně mezi 500-1100 ml. Perforace rekta je relativně vzácná, nejčastěji v terénu postbioptické fibrozy nebo při penetraci tumoru do prerektálního tuku. Dvouvrstevná sutura defektu, výplach rány roztokem polyvidon iodinu, divulze konečníku, podání antibiotik s gramnegativním a anaerobním spektrem (metronidazol), 5 dní pareterální výživy jsou adekvátní opatření ke zvládnutí komplikace. Kolostomie je vynucena jen zřídka, zejména u nemocných po radioterapii. Poranění močovodu vyžaduje jeho reimplantaci. V případě přerušení obturatorního nervu je doporučena sutura za perineurium, nejlépe v kompetenci neurochirurga.

Pooperační péče

Po operaci je pacient umístěn na jednotce intenzivní péče, frekvence kontrol krevního obrazu a hemokoagulace je dána oběhovými parametry a odpady z drénu, sledování bilance tekutin a průchodnosti katetru napojeného na urinal je samozřejmostí. Již 1. pooperační den je pacient rehabilitován, vertikalizován a zatížen stravou. Ponechání antibiotik je vhodné Za předpokladu nekomplikovaného průběhu je pacient schopen propuštění do domácího ošetřování 6.-7. pooperační den. Edukace v péči o permanentní močový katetr a vybavení nezbytnými pomůckami jsou nutné. Dle rentgenologických vyšetření je 80 % vezikourethrálních anastomóz zhojeno již po 6 dnech, cévka je však standardně extrahována dle zvyklosti operatéra za 2-3 týdny.

Časné pooperační komplikace

Pooperační krvácení s poklesem krevního tlaku a nutností krevních převodů by mělo být indikací k časné operační revizi, naštěstí se jedná o komplikaci velmi vzácnou (do 0,5 %).

Výskyt komplikací interního charakteru (embolie plicní, flebotrombóza, ischemie myokardu) je dán spíše celkovou morbiditou a rizikovostí toho kterého pacienta a nevykazuje vyšší incidenci než u jiných chirurgických výkonů obdobné obtížnosti (cca 2 %). V případě předčasného vypadnutí močového katetru je v důsledku křehkosti anastomózy zakázána jakákoliv násilná manipulace naslepo. Katetr lze zavést po vodiči pomocí velmi šetrné flexibilní uretroskopie, není-li to možné, bývá založena punkční epicystostomie.

Pozdní pooperační komplikace

Stenóza vezikouretrální anastomosy vzniká nejčastěji v důsledku její netěsnosti a fibrotizaci okolních tkání při kontaktu s prosakující močí. Řešení je v endoskopickém protětí zúženiny studeným nožem dle různých schémat (na našem pracovišti používáme incizi na č 6 s hlubokým protětím fibrosy až do perivesikální adventicie trigona s následnou 3 týdenní modelací na permantním kateteru). Při selhání endoskopické metody lze přistoupit k otevřené plastické korekci perineálním přistupem, někteří nemocní provádějí autodilatace.

Je pravdou, že jakýkoliv zákrok v oblasti vezikouretrální spojky může zhoršit kontinenci moče. Inkontinence močová, převážně stressového charakteru (zvýšení intravesikálního tlaku při smíchu, kašli, vertikalizaci atp), může být vážným problémem v období bezprostředně po vytažení močové cévky, ve 3 měsících po operaci je dle publikovaných údajů kontinentních 60-75 % nemocných, do roka 90 %. Těžký stupeň inkontinence ve 2 letech po operaci je referován v 2-5 %. Za předpokladu remise onkoogického onemocnění jsou tito pacienti adepty implantace tzv. bulbouretrálního slingu nebo umělého svěrače.

Ve srovnání s močovou inkontinencí je výskyt erektilní dysfunkce (impotence) častější. Závisí od zachování jednoho či obou posterolaterálních nervově cévních svazků, věku pacienta a dalších faktorech. Erekce bývá zachována u 60 % nemocných, některé práce uvádějí až 80 % a i u těch nemusí být ztopoření plnohodnotné jako před operaci. V léčbě je používáno podávání inhibitorů fosfodiesterasy (např. Viagra, Cialis, Levitra a jejich generika), dále intrakavernózní aplikace prostaglandinů, jisté místo má o použití podlakových erektorů (vakuových pump). Solventní klient může uvažovat o implantaci penilní inflatabilní protézy.

Závěr

Retropubická radikální prostatektomie je ve srovnání se svými přímými konkurenty laparoskopickou a roboticky asistovanou radikální prostatektomii stále efektivní a úspěšnou metodou léčby lokalizovaného karcinomu prostaty. 5ti, 10ti a 15ti leté nádorově specifické přežití nemocných je udáváno 99, 96 a 89 %. Jak onkologické, tak funkční výsledky jsou srovnatelné. Ve středoevropských, potažmo českých podmínkách pak není bez zajímavosti její relativní ekonomická nenáročnost proti alternativním kurativním metodám.

Literatura:

1. Campbell-Walsh Urology, 10th edition, Saunders 2012
2. Glen´s Urologic Surgery, 6th edition, Lippincot, Williams, Wilkins2004
3. Onkourologie, J. Dvořáček, M. Babjuk et al., Galen 2005