Radikální retropubická prostatektomie.

Hlavními kritérii pro indikaci léčby lokalizovaného karcinomu prostaty je charakter nádoru a věk pacienta. Lze-li u pacienta očekávat asymptomatický průběh onemocnění až do konce jeho života, nebo by jej aktivní léčba ohrozila více než přirozený průběh onemocnění, je indikován konzervativní postup – pozorné sledování. U aktivní léčby lokalizovaného karcinomu prostaty považujeme za metodu volby v první řadě radikální prostatektomii ⁽¹⁾ .
Vedle onkologické bezpečnosti je cílem radikální prostatektomie zachování kontinence a erektilní funkce. Technika radikální retropubické prostatektomie je v písemnictví dokonale popsána a všechny varianty směřují ke stejnému cíli – co nejlepšímu onkologickému a funkčnímu výsledku. Výsledek výkonu je však ovlivněn nejenom teoretickou znalostí operační techniky, ale i vlastní schopností její interpretace ⁽²⁾ . Podstatným faktorem, který se na výsledku operace podílí, je charakter nádoru a jeho rozsah, stáří nemocného, předoperační stav erektilní funkce a kontinence ⁽³⁾ .
Poloha nemocného při radikální retropubické prostatektomii je na zádech. Pacient má dolní končetiny abdukované s hyperextenzí v kyčlích, operační stůl je zlomen pod pánví a je v mírné Trendelenburgově pozici. Anesteziolog zabezpečuje dostatečný krevní volum náhradními roztoky, transfuzi podává až v případě potřeby po ošetření retropubické venózní pleteně.
Součástí radikální retropubické prostatektomie je u nemocných s hodnotou PSA nad 10 ng/ml pánevní lymfadenektomie.
V další fázi operace se odstraní tuk za symfýzou, mezi puboprostatickými ligamenty a apexem prostaty a na endopelvické fascii. Vznikne větší přehled pro další preparaci a pozdější uzlení anastomózy. Preparace apexu je velmi delikátní částí operace, protože se odehrává v méně přístupné lokalizaci hluboko za symfýzou a musí se při ní ušetřit zevní svěrač uretry. Nůžkami se otevře endopelvická fascie a větší spojky vnitřní pudendální žíly se ošetří svorkami. Po přerušení kraniální porce puboprostatických ligament se ošetří dorzální žilní komplex povrchním pokračovacím stehem v rozsahu čísel 10 až 2 (dle ciferníku) a oddělí se nůžkami. Apex se při přerušování ligament posunuje kraniálním směrem a tím se lépe zpřístupňuje další preparaci. Preparace pokračuje do hloubky až se obnaží celý apex prostaty. Nakonec se objeví uretra. Přeruší se na zavedené cévce vpředu do poloviny jejího obvodu. Na proximální konec uretry se radiálně naloží čtyři stehy. Stehy se zakládají zevnitř ven tak, aby dobře zabíraly sliznici se submukozou a současně v malém rozsahu i pruhovaný svěrač. Cévka se pak vytáhne incizí v uretře. Další dva stehy se zakládají během dalšího přerušování uretry. Stehy umístěné na čísle 5 a 7 zabírají jen mukózu se submukózou, aby nemohly poranit posterolaterální neurovaskulární svazky, které se mohou sbíhat právě v inkriminovaném místě dorzálně od uretry. Následuje preparace neurovaskulárních svazků. Šetření těchto svazků však nesmí být na úkor onkologické bezpečnosti. Při podezření, že by svazek mohl být infiltrován tumorem, je jej třeba resekovat. Jednostranné šetření svazku může být pro erektilní potenci dostačující. Laterálně od baze prostaty, na číslech 2 a 10, se otevře na prostatě prostatický list endopelvické fascie. Preparací pomocí disektoru a nůžek pokračuje k apexu, kde se svazek nachází na číslech 3 a 9. Spojky k prostatě se ošetřují cévními svorkami. Prostata se při preparaci odtlačuje pomocí tamponu. Cévy pediklů se u baze prostaty ošetřují podvazy. Zadní strana prostaty se odděluje spolu s Denonvilliersovou fascií a obnažuje se zadní strana váčků. U pacientů s PSA do 20, hodnotou Gleasonova skóre v předoperační biopsii do 7 a bez klinického podezření infiltrace váčků lze kupuly váčků ponechat ⁽⁴⁾ .
Při šetření kulup váčků stoupá šance na zachování erektilní funkce, neboť neurovaskulární posterolaterální svazky jdou v těsné blízkosti kupul. Přeruší se chámovody a jejich pahýly se ošetří podvazy. Hrdlo močového pomáhá identifikovat balónek cévky, odděluje se od baze měchýře zezadu. Hrdlo se v případě potřeby zúží podélně zezadu, pokračující steh zabírá celou sílu stěny včetně sliznice. Sutura je hemostatická. Sliznice definitivně zúženého hrdla se vyšije ve 2-3 mm everzi. Vlákna stehů (4-0) evertující sliznici definitivního hrdla se zachytí peány a umožní dokonalou orientaci pro suturu hrdla s uretrou. Sutura se dokončí na cévce. Balónek cévky se naplní 8 ml vody. Stehy se postupně dotahují mírným tahem. Rána se drénuje Redonovým sacím drénem. Drenáž se odstraní asi za 3 dny, měchýřová cévka za 14 dní.
Histopatologický pooperační staging určí definitivně kategorii T. Máme zkušenosti, že může být klinický nález podhodnocen i nadhodnocen. – U 25% pacientů je namísto cT1-2 stanovena patologem kategorie pT3 a naopak u 32% pacientů přehodnotí patolog klinické stádium cT3 na pT2 ⁽⁵⁾ .
Určí, zda se karcinom nalézá jen uvnitř žlázy, zda prorůstá do kapsuly anebo dokonce prorůstá kapsulou za hranici orgánu. Míra penetrace kapsuly (menší nebo větší) nemá vliv na progresi ⁽⁶⁾ . Pokud je nalezena, je nepříznivou prognostickou známkou. Je však rozdíl mezi penetrací pouzdra a pozitivními chirurgickými okraji. Nádor může prorůstat do kapsuly, nemusí však růst dále. Pozitivní chirurgický okraj znamená, že nádor je zastižen až na periferii histologického preparátu. Pokud část tkáně prostaty zůstane in situ, může být zdrojem progrese onemocnění, lokální recidivy, nebo v lepším případě při ponechání tkáně prostaty bez karcinomu zdrojem detekabilní hladiny PSA. Bezpečná excize tkáně prostaty se týká i oblasti hrdla. Je užitečné ponechat po oddělení baze prostaty malé hrdlo, ne však za cenu pozitivních chirurgických okrajů.
Nepříznivým prognostickým faktorem je postižení váčků. Verifikaci postižení váčků umožňuje jejich biopsie za sonografické kontroly. Horší prognózu v případě jejich postižení má infiltrace proximálnějších partií váčků ⁽⁷⁾ .
Pooperační kontinenci lze dosáhnout během tří měsíců u 92 až 95% pacientů ^(8,9) . Míra pooperační impotence závisí nejen na operační technice šetřící nervově cévní svazky, ale i na předchozích výkonech a stáří pacienta. Erektilní funkci se nám daří po radikální retropubické prostatektomii uchovat až u 62,5% pacientů ⁽³⁾ .
Striktury veziko-uretrální anastomózy se vyskytují asi u 6% ⁽¹⁰⁾ . Endoskopicky se striktura projevuje jako rigidní prstenec, který lze ošetřit velmi šetrnou transuretrální resekcí.
Pooperační sledování hodnoty PSA ukáže, zda by výkon skutečně kurativní. Hladina PSA v séru poklesne během 10 týdnů, takže směrodatný je výsledek z odběru 2,5 měsíce po výkonu ⁽¹¹⁾ .


Literatura

1. L. Jarolím: Karcinom prostaty. Postgraduální medicína 5, 2005, 524-529.
2. Briganti A, Salonia A, Gallina A, Suardi N, Deho’ F, Fabbri F, Zanni G, Scattoni V, Rigatti P, Montorsi F: Potency after Radical Prostatectomy: From New Techniques to Better Results. Eur Urol EAU EBU update series 4 2006 33-45.
   
3. Jarolím L, Kawaciuk I, Hanek P, Hyršl L, Dušek P, Jerie J, Schmidt M, Kaliská V, Fabišovský M, Rejchrt M: Funkční výsledky radikálních retropubických prostatektomií. Česká urologie 9,2005,20 -25.
   
4. Jarolím L, Kawaciuk I, Schmidt M, Dušek P, Hanek P, Hyršl L, Verner P, Rejchrt M, Kaliská V: Onkologická bezpečnost prezervace semenných váčků při radikální prostatektomii. Urológia 10,2004,33.
   
5. Rejchrt M, Jarolím L, Kawaciuk I, Verner P, Dušek P, Fabišovský M, Kaliská V, Hanek P, Schmidt M, Soukup J: Posun kategorie cT-pT u radikální prostatektomie. Česká urologie, 7,2003,22.
   
6. Epstein JI, Sauvageot J: Do close but negative margins in radical prostatectomy specimens increace the risk of postoperative progression? J.Urol.157,1997,241-243.
   
7. Debras B, Guillonneau B, Bougaran J, Chambon E, Vallancien G: Prognostic significance of seminal vesicle invasion on the radical prostatectomy specimen. Rationale for seminal vesicle biopsies. Eur. Urol., 33,1998,271-277.
   
8. Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone TB, Scardino PT: Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J.Urol.,156,1996,1707-1713.
   
9. Walsh PC: Radical prostatectomy: A procedure in evolution. Seminars in Oncology, 21,1994,662-671.
   
10. Middleton AWJr: Pelvic lymphadenectomy with modified radical retropubic prostatectomy as single operation: technique used and results in 50 consecutive cases. J. Urol., 125, 1981, 353-356.
    
11. Jarolím L, Kawaciuk I, Schmidt M, Jerie J, Dušek P, Verner P, Hanek P, Hyršl L, Kaliská V: Dynamika poklesu PSA po radikální prostatektomii. Česká urologie 2005.